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mercoledì 25 aprile 2018

A cancer drug tailored to your tumor? Un farmaco antitumorale su misura per il tuo tumore?

A cancer drug tailored to your tumor? Experts trade barbs over ‘precision oncology’ / Un farmaco antitumorale su misura per il tuo tumore? Gli esperti scambiano le proprie opinioni su 'oncologia di precisione'


Segnalato dal Dott. Giuseppe Cotellessa / Reported by Dr. Giuseppe Cotellessa

Tarceva, which blocks a protein that drives tumor cell growth, is among a wave of targeted cancer drugs. /

Many cancer centers now offer this hope: Have your tumor’s genome sequenced, and doctors will match you with a drug that targets its weak spot. But this booming area of cancer treatment has critics, who say its promise has been oversold. Last week, two prominent voices in the field faced off in a sometimes-tense debate on what’s often called precision oncology at the annual meeting of the American Association for Cancer Research (AACR) in Chicago, Illinois. Their dispute threw a splash of cold water on a meeting packed with sessions on genome-based cancer treatments.
On one side was David Hyman, a 30-something oncologist at Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York City and a leader of clinical studies testing gene-targeted cancer drugs. Genomics won’t help most cancer patients at this point, he acknowledged, but many do clearly benefit: “I think this is certainly not hype,” Hyman said.
Countering Hyman was another young oncologist, Vinay Prasad of Oregon Health & Science University in Portland, a prolific author of provocative journal articles and outspoken Twitter commentator with more than 17,000 followers. Prasad dispenses sharp criticism about various issues in medicine, from drug prices to conflicts of interest. In the case of precision oncology, he argues that far fewer patients will benefit than proponents suggest. “When you look at all of the data, it’s a sobering picture,” he said.
Targeted drugs for cancer date back to Herceptin, approved for breast cancer in 1998, and the 2001 approval of the leukemia drug Gleevec, both of which have saved many lives. So far, the U.S. Food and Drug Administration (FDA) has approved 31 targeted therapies for various cancers. Like Gleevec, most work by blocking mutant cancer-driving proteins, although one type harnesses the immune system to fight tumors.
Hyman stressed that growing numbers of patients qualify for the treatments. At Sloan Kettering, which has tested more than 25,000 patients’ tumors, 15% can be matched with one of the FDA-approved drugs, and 10% with a drug in clinical trials, he said. Another 10% to 15% or so have a DNA change that matches a potential drug tested in animals. Other cancer centers are reporting similar match rates.
Trials known as “basket” studies are likely to expand the patient pool by showing that these drugs can work against multiple tumor types that carry the same key DNA changes. In February, for example, Hyman and co-authors reported in The New England Journal of Medicine that a drug aimed at genes known as tropomyosin receptor kinase (TRK) fusions works for many tumor types.

FDA endorsed the first “tissue-agnostic” cancer treatment last year—an immunotherapy drug that is now approved for any advanced solid tumor with flaws in genes that repair DNA. More are expected soon. And although TRK fusions and the DNA repair mutations occur in only a small fraction of patients with a particular cancer type, when tallied across cancers, such drugs can help many patients. As the list of targeted drugs grows, it makes sense to test tumors with genome-wide assays, Hyman said. “If we don’t test people broadly, we will miss patients who have alterations for which there is now an approved therapy.”
But Prasad sees a glass half-empty when he combines data on how many patients respond to genome-based drugs. He agrees with Hyman that the pool of potential patients is growing. In his latest analysis, published online last week in JAMA Oncology, he and his co-authors found that in 2018, 15.4% of 610,000 U.S. patients with metastatic cancer were eligible for an FDA-approved, genome-guided drug. But he also found that because the drugs shrink tumors in only some eligible patients, just 6.6% likely benefited. And many patients relapse after a couple of years on the drugs.
Even the new drugs being tested in basket trials have just a 22% response rate overall, which is no better than chemotherapy, Prasad argued in an unpublished analysis he presented. At the current slow, steady rate of new FDA drug approvals, it would take more than 200 years for all patients to be helped, he said.
He’s also troubled by a recent federal decision to allow Medicare to cover a genome sequencing test that analyzes tumors for 324 cancer genes. Prasad thinks these test results could lead some oncologists to prescribe a “bad drug” that matches a mutation but hasn’t been proven to work for that cancer. He argues that the testmaker should have first conducted a clinical trial comparing how long patients live after receiving a drug suggested by a genome test to patients whose treatment is based only on conventional pathological analysis of their tumor. “You could answer the question in just 1 year,” he said during his AACR talk.
A testy discussion followed. Moderator José Baselga of Sloan Kettering and Hyman criticized Prasad’s analysis of the basket trials, saying these exploratory studies are not meant to give firm data on response rates. Baselga also suggested oncologists would be sued if they didn’t order genomic testing for lung cancer patients, who often can benefit from a targeted drug. Hyman added that it’s “paternalistic” to say physicians can’t handle tumor genome data.
The two young cancer researchers found a few points of agreement, however. Prasad praised the basket trials that Hyman helps lead for generating rigorous evidence supporting some targeted drugs: “We actually think similarly,” he said. And Hyman conceded that “there’s a lot of work [still] to be done.” 


ITALIANO

Molti centri per il cancro ora offrono questa speranza: il sequenziamento del genoma del tumore e i dottori ti accontenteranno con un farmaco che colpisce il suo punto debole. Ma questa zona in espansione del trattamento del cancro ha critici, che dicono che la sua promessa è stata ipervenduta. La settimana scorsa, due voci di spicco nel settore hanno affrontato un dibattito a volte teso su quella che viene spesso chiamata "oncologia di precisione" nell'incontro annuale dell'Americ Association for Cancer Research (AACR) a Chicago, Illinois. La loro disputa ha gettato una spruzzata di acqua fredda in un incontro pieno di sessioni sui trattamenti per il cancro basati sul genoma.

Da una parte c'era David Hyman, un oncologo di 30 anni al Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York City e un leader di studi clinici che testavano farmaci antitumorali mirati ai geni. La genomica non aiuterà la maggior parte dei malati di cancro a questo punto, ha ammesso, ma molti ne traggono chiaramente beneficio: "Penso che questo non sia certamente esagerazione", ha detto Hyman.

A contrastare Hyman è stato un altro giovane oncologo, Vinay Prasad dell'Oregon Health & Science University di Portland, un prolifico autore di articoli di riviste provocatorie e commentatore di Twitter esplicito con oltre 17.000 follower. Prasad dispensa aspre critiche su vari aspetti della medicina, dai prezzi dei farmaci ai conflitti di interesse. Nel caso dell'oncologia di precisione, sostiene che molti meno pazienti trarranno beneficio rispetto a quanto suggeriscono i proponenti. "Quando guardi tutti i dati, è un'immagine che fa riflettere", ha detto.

I farmaci mirati per il cancro risalgono a Herceptin, approvato per il cancro al seno nel 1998, e l'approvazione del 2001 del farmaco per leucemia Gleevec, che hanno salvato molte vite. Finora, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha approvato 31 terapie mirate per vari tipi di cancro. Come Gleevec, la maggior parte opera bloccando le proteine ​​mutanti del cancro, anche se un tipo imbriglia il sistema immunitario per combattere i tumori.

Hyman ha sottolineato che un numero crescente di pazienti si qualifica per i trattamenti. A Sloan Kettering, che ha testato più di 25.000 tumori di pazienti, il 15% può essere associato a uno dei farmaci approvati dalla FDA e il 10% a un farmaco in studi clinici, ha detto. Un altro 10% -15% circa ha una variazione del DNA che corrisponde a un potenziale farmaco testato negli animali. Altri centri per il cancro segnalano tassi di corrispondenza simili.

Gli esperimenti noti come studi "panieri" potrebbero ampliare il pool di pazienti dimostrando che questi farmaci possono funzionare contro diversi tipi di tumore che portano gli stessi cambiamenti chiave del DNA. A febbraio, per esempio, Hyman e co-autori hanno riportato nel New England Journal of Medicine che un farmaco mirato a geni conosciuti come fusioni di trombosi del recettore della chinasi (TRK) funziona per molti tipi di tumore.

La FDA ha approvato il primo trattamento del cancro "tessuto-agnostico" lo scorso anno, un farmaco immunoterapico che è ora approvato per qualsiasi tumore solido avanzato con difetti nei geni che riparano il DNA. Altre sono attese presto. E anche se le fusioni TRK e le mutazioni di riparazione del DNA si verificano solo in una piccola parte dei pazienti con un particolare tipo di cancro, quando sono conteggiate attraverso i tumori, tali farmaci possono aiutare molti pazienti. Mentre la lista dei farmaci mirati cresce, ha senso testare i tumori con analisi genome-wide, ha detto Hyman. "Se non testiamo le persone in generale, ci mancheranno i pazienti con alterazioni per le quali ora esiste una terapia approvata".

Ma Prasad vede un bicchiere mezzo vuoto quando combina i dati su quanti pazienti rispondono ai farmaci a base di genoma. Concorda con Hyman sul fatto che il bacino di potenziali pazienti stia crescendo. Nella sua ultima analisi, pubblicata online la scorsa settimana su JAMA Oncology, lui e i suoi coautori hanno scoperto che nel 2018 il 15,4% di 610.000 pazienti statunitensi con cancro metastatico erano idonei per un farmaco approvato dal FDA e approvato dal genoma. Ma ha anche scoperto che poiché i farmaci riducono i tumori solo in alcuni pazienti eleggibili, solo il 6,6% probabilmente ne ha beneficiato. E molti pazienti ricadono dopo un paio d'anni con i farmaci.

Anche i nuovi farmaci testati negli studi hanno un tasso di risposta del 22% complessivo, che non è migliore della chemioterapia, ha sostenuto Prasad in un'analisi non pubblicata che ha presentato. Al ritmo lento e costante delle nuove approvazioni di farmaci FDA, ci vorrebbero più di 200 anni per aiutare tutti i pazienti, ha detto.

È anche turbato da una recente decisione federale di consentire di coprire un test di sequenziamento del genoma che analizzi tumori per 324 geni tumorali. Prasad pensa che questi risultati potrebbero portare alcuni oncologi a prescrivere un "cattivo farmaco" che corrisponde a una mutazione, ma non ha dimostrato di funzionare per quel cancro. Sostiene che il testmaker avrebbe dovuto prima condurre uno studio clinico confrontando per quanto tempo i pazienti vivono dopo aver ricevuto un farmaco suggerito da un test del genoma a pazienti il ​​cui trattamento si basa solo sull'analisi patologica convenzionale del loro tumore. "Potresti rispondere alla domanda in un solo anno", ha detto durante il suo discorso AACR.

Seguì una discussione difficile. Il moderatore José Baselga di Sloan Kettering e Hyman hanno criticato l'analisi di Prasad dei test sul basket, affermando che questi studi esplorativi non hanno lo scopo di fornire dati affidabili sui tassi di risposta. Baselga ha anche suggerito che gli oncologi sarebbero stati citati in giudizio se non avessero ordinato test genomici per i pazienti con cancro del polmone, che spesso possono beneficiare di un farmaco mirato. Hyman ha aggiunto che è "paternalistico" dire che i medici non sono in grado di gestire i dati sul genoma del tumore.


I due giovani ricercatori sul cancro hanno tuttavia trovato alcuni punti d'accordo. Prasad ha elogiato le prove sul basket che Hyman aiuta a generare prove rigorose a sostegno di alcuni farmaci mirati: "In realtà pensiamo allo stesso modo", ha detto. E Hyman ha ammesso che "c'è ancora molto lavoro da fare".


Da:

http://www.sciencemag.org/news/2018/04/cancer-drug-tailored-your-tumor-experts-trade-barbs-over-precision-oncology?utm_campaign=news_daily_2018-04-24&et_rid=344224141&et_cid=1991622