Tumore alla prostata, il grande enigma del test per il Psa / Prostate cancer, the great enigma of the Psa test

Tumore alla prostata, il grande enigma del test per il PsaProstate cancer, the great enigma of the Psa test



Segnalato dal Dott. Giuseppe Cotellessa / Reported by Dr. Giuseppe Cotellessa






Se ne discute da decenni, ma i risultati (anche i più recenti) continuano a essere negativi. Cos’è il test del Psa, e perché si studia come possibile test di screening per il tumore alla prostata?


Il tumore alla prostata è la neoplasia più diffusa nella popolazione maschile. In Italia rappresenta il 18% delle diagnosi di tumore tra gli uomini, ed è il terzo più letale (8% dei decessi). In cifre, 34.800 nuovi casi (stimati) nel 2017, e 7.174 decessi registrati nel 2014 (a quando risalgono i dati più recenti dell’Istat). Si tratta dunque di una neoplasia diffusa, particolarmente comune per gli uomini superati i 50 anni, e non sempre aggressiva: la percentuale di pazienti che sopravvive a cinque anni dalla diagnosi infatti è ormai superiore al 91% (i dati arrivano da “I numeri del cancro in italia 2017). Ma resta comunque una malattia con un’incidenza importante, e dall’esito potenzialmente infausto. Non è un caso dunque se da decenni si cerca di individuare una strategia di screening con cui analizzare la popolazione maschile e intercettare i tumori nelle primissime fasi di malattia. Il problema è che sul candidato principale, il cosiddetto Psa o antigene prostatico-specifico, si continua a cambiare parere.





Perché? E cosa ci dicono gli studi più recenti?
La semenogelasi. Per iniziare, un breve ripasso. Cos’è il Psa? Anche detto semenogelasi, più comunemente noto come antigene prostatico-specifico, si tratta di una glicoproteina (in questo caso un enzima) che contribuisce a mantenere fluido lo sperma dopo l’eiaculazione, migliorando la capacità degli spermatozoi di raggiungere la cervice uterina. In un organismo sano il Psa è presente in quantità molto piccole anche nel siero, e la sua concentrazione aumenta solitamente in caso di patologie.
Il tumore alla prostata è un esempio: valori elevati possono aiutare teoricamente a identificare la neoplasia nei primissimi stadi della malattia, prima che questa sia rilevabile con altri tipi di analisi diagnostiche o che il paziente inizi a presentarne i sintomi. Ma purtroppo esistono anche altre possibilità: infiammazioni prostatiche, traumi, ingrossamento prostatico benigno, manovre strumentali, eiaculazione, attività fisica e sportiva intensa, alimentazione scorretta (in particolare il consumo di superalcolici) sono tutti fattori che possono aumentare i livelli di Psa. Un valore sballato è dunque il sintomo di un possibile problema alla prostata, e merita certamente maggiori approfondimenti. Ma questo non lo rende necessariamente adatto allo screening di popolazione, cioè ad essere raccomandato come test a tutti gli uomini una volta superata una certa soglia di età.


Lo screening. Quando si valuta l’efficacia di uno screening bisogna infatti tenere presenti diversi fattori. Non solo l’efficacia predittiva di un test (o gruppo di test), ma anche la specificità, quanto sia alto il rischio di falsi positivi (diagnosi errate) e falsi negativi (diagnosi mancate), e ovviamente i costi del test e degli approfondimenti diagnostici che rende necessari (e ovviamente anche quanto questi risultino invasivi per i pazienti). E non ultimo, bisogna verificare che a livello della popolazione l’aumento di diagnosi garantito dallo screening si traduca in una diminuzione sensibile dei decessi. Un particolare che non può essere considerato scontato, soprattutto nel caso di una malattia come il tumore alla proposta, che presenta in molti pazienti un andamento benigno, o comunque un’evoluzione lenta e un esordio tardivo, che può rendere inutile le opzioni di intervento. È a tutte queste domande, insomma, che bisogna rispondere per poter valutare l’efficacia della misurazione del Psa come test di screening.
Gli studi. Negli anni sono stati svolti diversi studi per valutare l’efficacia dello screening con Psa. In America il più importante è quello realizzato nell’ambito del progetto Plco, o Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial. Tra il ‘93 e il 2001 lo studio ha coinvolto 76.693 uomini, per valutare l’efficacia di uno screening annuale del Psa. Il risultato? Con un follow up di 7-10 anni non è emerso alcun beneficio per il gruppo sottoposto allo screening in termini di mortalità. L’equivalente europeo è identificato invece con l’acronimo Erspc (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), e ha coinvolto sette centri europei per un totale di oltre 162mila persone. Metà di queste è stata sottoposta a screening con il Psa circa ogni quattro anni, mentre gli altri hanno fatto da gruppo di controllo. Con risultati diversi da quelli americani: lo screening sembrerebbe aver diminuito del 20% la mortalità per tumore alla prostata, al costo però di un numero molto elevato di falsi positivi (un aumento delle diagnosi di circa una volta e mezza rispetto all’atteso).
Nuovi dati
Più di recente, nel Regno Unito è stato condotto il più ampio studio mai realizzato sull’efficacia dello screening con il Psa. Una ricerca che ha coinvolto oltre 400mila uomini tra i 50 e i 69 anni di età, per valutare l’efficacia di un singolo invito ad effettuare il test del Psa, con cui instradare i pazienti che mostravano livelli elevati dell’enzima verso un percorso diagnostico personalizzato. Un approccio che sulla carta dovrebbe minimizzare il rischio di falsi positivi e di trattamenti inutili, con la speranza di garantire comunque un vantaggio in termini di sopravvivenza. La ricerca, pubblicata nelle scorse settimane su Jama, ha seguito i partecipanti per un periodo di 10 anni, dimostrando che questo paradigma di screening è in grado di aumentare sì il numero di tumori alla prostata identificati nei primissimi stadi di malattia, ma non influenza in modo significativo la mortalità. Più diagnosi quindi, ma lo stesso numero di vittime.
Screening addio. Anche gli studi più recenti, insomma, sembrano confermare che lo screening per il tumore alla prostata non è un’opzione praticabile. “Negli anni sono stati effettuati diversi studi, ma non è mai emerso alcun dato che supportasse lo screening con il Psa per il tumore alla prostata”, racconta a Wired Vincenzo Mirone, ordinario di urologia dell’università Federico II di Napoli. “Il test del Psa non è uno screening, ma tutti i pazienti sopra una certa età lo fanno perché ormai è entrato nella cultura maschile. Da solo però è completamente inutile, specie se, come capita fin troppo spesso, viene eseguito in modo scorretto, ad esempio non ricordandosi di astenersi dall’attività sessuale o da lunghi viaggi in macchina nelle 72 ore precedenti all’analisi. In ogni caso, è bene sottolineare che solo se accompagnato da una ecografia trans-rettale e dall’esplorazione rettale può dare indicazione sulla presenza di un tumore alla prostata”. Pensando alla popolazione maschile italiana, e al numero di tumori alla prostata diagnosticati ogni anno, Mirone ritiene che difficilmente un programma di screening potrebbe comunque rivelarsi un’opzione valida sotto il profilo di costo/beneficio. I progressi nella cura del tumore alla prostata, insomma, arriveranno su altri fronti: nuove terapiemarker di malattia e studi genetici. Ma sul fronte del Psa le cose sembrano destinate a rimanere ferme: si tratta di un esame utile – sottolinea Mirone – i cui risultati non vanno presi come una condanna, ma semplicemente come un’indicazione della necessità di approfondire le indagini.
ENGLISH
It has been discussed for decades, but the results (even the most recent ones) continue to be negative. What is the Psa test, and why is it being studied as a possible screening test for prostate cancer?Prostate cancer is the most common neoplasm in the male population. In Italy it represents 18% of the diagnoses of cancer among men, and it is the third most lethal (8% of deaths). In figures, 34,800 new cases (estimated) in 2017, and 7,174 deaths recorded in 2014 (when the most recent data from Istat date back). It is therefore a widespread neoplasia, particularly common for men over 50 years, and not always aggressive: the percentage of patients who survive five years from diagnosis is now more than 91% (data come from "The numbers of cancer in Italy 2017 "). But it is still a disease with an important incidence, and the potentially ominous outcome. It is therefore no accident that decades have been trying to identify a screening strategy with which to analyze the male population and intercept tumors in the very early stages of the disease. The problem is that on the main candidate, the so-called Psa or prostate-specific antigen, we continue to change opinion.
Because? And what do the most recent studies tell us?
Semenogelase
To begin, a brief review. What is Psa? Also called semenogelase, more commonly known as prostate-specific antigen, it is a glycoprotein (in this case an enzyme) that helps to keep sperm fluid after ejaculation, improving the ability of sperm to reach the cervix. In a healthy organism the PSA is present in very small quantities even in the serum, and its concentration usually increases in the case of diseases.
Prostate cancer is an example: elevated values ​​can theoretically help identify the neoplasm in the very early stages of the disease, before it is detectable with other types of diagnostic analysis or that the patient begins to show symptoms. But unfortunately there are also other possibilities: prostatic inflammation, trauma, benign prostatic enlargement, instrumental maneuvers, ejaculation, intense physical and sports activity, incorrect diet (in particular the consumption of spirits) are all factors that can increase Psa levels. A busted value is therefore the symptom of a possible prostate problem, and it certainly deserves more insights. But this does not necessarily make it suitable for population screening, that is to be recommended as a test for all men once a certain age threshold has been exceeded.
Screening
When evaluating the effectiveness of a screening, several factors must be taken into account. Not only the predictive efficacy of a test (or group of tests), but also the specificity, how high the risk of false positives (misdiagnosis) and false negatives (missed diagnosis), and of course the costs of the test and in-depth analysis diagnostics that makes necessary (and of course also how these are invasive for patients). And not least, it must be verified that at the population level the increase in diagnosis guaranteed by screening results in a significant decrease in deaths. A detail that can not be taken for granted, especially in the case of a disease such as cancer to the proposal, which presents in many patients a benign course, or in any case a slow evolution and a late onset, which can make intervention options useless. It is to all these questions, in short, that one must answer in order to evaluate the effectiveness of the Psa measurement as a screening test.
Studies
Over the years, several studies have been carried out to evaluate the efficacy of screening with Psa. In America the most important is the one realized within the Plco project, or Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial. Between 1993 and 2001, the study involved 76,693 men, to evaluate the efficacy of an annual screening of the PSA. The result? With a follow-up of 7-10 years, there was no benefit for the group subjected to screening in terms of mortality. The European equivalent is instead identified with the acronym Erspc (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), and has involved seven European centers for a total of over 162,000 people. Half of these were screened with the PSA about every four years, while the others did a control group. With results different from the American ones: the screening would seem to have decreased prostate cancer mortality by 20%, but at the cost of a very high number of false positives (an increase in diagnoses of about one and a half times compared to the expected).
New data
More recently, the largest study ever conducted on the efficacy of screening with Psa has been conducted in the UK. A research that involved over 400 thousand men between 50 and 69 years of age, to evaluate the effectiveness of a single invitation to perform the Psa test, with which to route patients who showed high levels of the enzyme towards a personalized diagnostic path . An approach that on paper should minimize the risk of false positives and unnecessary treatments, with the hope of guaranteeing an advantage in terms of survival. The research, published in the last weeks on Jama, followed the participants for a period of 10 years, demonstrating that this screening paradigm is able to increase the number of prostate tumors identified in the very first stages of the disease, but does not influence in significant way mortality. More diagnosis then, but the same number of victims.
Goodbye screening
Even the most recent studies, in short, seem to confirm that prostate cancer screening is not a viable option. "Over the years several studies have been carried out, but no data has ever emerged that would support the screening with the PSA for prostate cancer", tells Wired Vincenzo Mirone, professor of urology at the University Federico II of Naples. "The Psa test is not a screening, but all patients over a certain age do so because it has now entered male culture. Alone, however, is completely useless, especially if, as happens all too often, it is performed incorrectly, for example, not remembering to abstain from sexual activity or long trips in the car in the 72 hours prior to analysis. In any case, it is good to underline that only if accompanied by a trans-rectal ultrasound and by rectal exploration can give indication on the presence of a prostate tumor ". Thinking of the Italian male population, and the number of prostate cancers diagnosed each year, Mirone believes that a screening program is unlikely to prove to be a viable option in terms of cost / benefit. The progress in treating prostate cancer, in short, will come on other fronts: new therapies, disease markers and genetic studies. But on the front of the PSA, things seem destined to remain firm: it is a useful examination - underlines Mirone - whose results should not be taken as a condemnation, but simply as an indication of the need to deepen the investigations.
Da:
https://www.wired.it/scienza/medicina/2018/04/16/tumore-prostata-test-psa/

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