La terapia adiuvante del cancro del colon e del retto / Adjuvant therapy of colon and rectal cancer

La terapia adiuvante del cancro del colon e del retto / Adjuvant therapy of colon and rectal cancer


Segnalato dal Dott. Giuseppe Cotellessa / Reported by Dr. Giuseppe Cotellessa

La terapia adiuvante del cancro del colon e del retto
Il carcinoma del colon-retto è la terza causa di morte per cancro sia negli uomini sia nelle donne in tutto il mondo. La malattia allo stadio IV ha purtroppo una prognosi infausta. Allo stadio III i pazienti sottoposti a chirurgia e a chemioterapia adiuvante presentano una prognosi di gran lunga migliore rispetto ai pazienti allo stadio IV quando il carcinoma si presenta già diffuso con metastasi a distanza. Ma che cos'è la chemioterapia adiuvante del cancro del colon e del retto? È la terapia che si pone l’obiettivo di eradicare  le micrometastasi eventualmente presenti al momento dell'intervento chirurgico, impedendone la diffusione in altri organi; ha dimostrato di poter ridurre il rischio relativo di morte del 33% e un beneficio assoluto in sopravvivenza del 10-15%; è indicata nello stadio III, anche nel II ma solo in presenza di fattori prognostici sfavorevoli (occlusione, perforazione intestinale, grado di differenziazione del tumore G3, numero di linfonodi asportati inferiore a 12, infiltrazione degli organi vicini, presenza nell’esame istologico di invasione linfatica, vascolare e perineurale) dopo intervento chirurgico radicale e deve essere iniziata al massimo entro 6-8 settimane. Seppur controversa, la durata ottimale della terapia adiuvante è attualmente di 6 mesi.
Standard terapeutico nello stadio III è l’associazione di 5-fluorouracile (5-FU), acido folinico e oxaliplatino (schema denominato FOLFOX); questa terapia viene somministrata endovena attraverso un catetere venoso centrale chiamato port. Se il paziente non può mettere il port, si può utilizzare lo schema chiamato XELOX di pari efficacia rispetto a FOLFOX in cui il 5-fluorouracile viene sostituito con capecitabina somministrata per via orale. I principali possibili effetti collaterali degli schemi di chemioterapia adiuvante sopra menzionati sono diarrea, parestesie alle estremità degli arti, nausea, vomito e sindrome mano-piede. Le evidenze scientifiche disponibili a oggi dimostrano un incremento del 17% in sopravvivenza libera da malattia e del 13% in sopravvivenza globale nei pazienti operati per un carcinoma del colon allo stadio III se trattati in adiuvante con 5-fluorouracile . Analoghi risultati sono stati ottenuti con l’introduzione di capecitabina . Oxaliplatino in associazione a 5-fluorouracile ha portato a un incremento della sopravvivenza libera da malattia e della sopravvivenza globale a 10 anni di un ulteriore 8%. Analoghi risultati in termini di equiattività sono stati prodotti dall’aggiunta di capecitabina a oxaliplatino rispetto all’associazione 5-fluorouracile e oxaliplatino. Per quanto riguarda i pazienti con carcinoma del colon operato allo stadio II, il ruolo della chemioterapia adiuvante è meno chiaro. Il paziente con stadio II a medio rischio ha una sopravvivenza globale stimata del 75-80% se trattato solo con intervento chirurgico mentre la chemioterapia adiuvante sembra non migliorare i risultati. Tuttavia, una tendenza a migliorare la sopravvivenza libera da malattia è stata riportata nei pazienti con malattia allo stadio II che hanno ricevuto oxaliplatino in un sottogruppo dello studio MOSAIC.
Da ricordare comunque i fattori prognostici sfavorevoli sopra menzionati nei pazienti con stadio II prima di valutare se eseguire una chemioterapia adiuvante o meno. A livello molecolare, nei pazienti con tumore del colon-retto in stadio II senza fattori di rischio e con stabilità dei microsatellitipotrebbe essere valutata una chemioterapia adiuvante con 5-fluorouracile o capecitabina. La chemioterapia adiuvante del retto ha le stesse indicazioni e gli stessi schemi della chemioterapia adiuvante del colon. Negli stadi II e III in cui non sia stato effettuato un trattamento preoperatorio denominato anche neoadiuvante, la terapia include un trattamento loco regionale. Infatti il rischio di ripresa locale del carcinoma rettale è relativamente alto a differenza di quello del colon in cui la chemioterapia adiuvante è più focalizzata nel prevenire le metastasi a distanza considerata la bassa probabilità di una recidiva locale. Questo rischio, pur se ridotto con l’introduzione ormai da anni della resezione chirurgica del mesoretto, rimane tuttavia reale soprattutto in presenza di fattori di rischio come: i tumori del retto distale, la perforazione nell’area tumorale, l’asportazione non completa del tumore, il grado di malignità G3, la resezione del mesoretto non completa, il numero di linfonodi asportati inferiore a 12 nel caso in cui la malattia non sia stata sottoposta a un trattamento precedente l’intervento chirurgico, il possibile coinvolgimento delle strutture e degli organi pelvici. Nel carcinoma del retto allo stadio II o III, secondo le evidenze disponibili in letteratura scientifica, è raccomandabile un trattamento combinato di chirurgia, chemioterapia con 5-fluorouracile endovena o preferibile, capecitabina orale e radioterapia. In questi pazienti le linee guidainternazionali correnti prevedono due scenari: 1) chemio-radioterapia prima dell’intervento chirurgico e chemioterapia adiuvante postoperatoria; o 2) chemioterapia seguita da chemio-radioterapia seguita da intervento chirurgico. Nei casi in cui il paziente sia stato direttamente sottoposto a intervento chirurgico, il trattamento adiuvante combinato chemio-radioterapico dovrebbe includere 2 mesi con 5-fluorouracile infusionale e acido folinico o preferibilmente capecitabina, seguiti dalla terapia concomitante con lo stesso 5-fluorouracile o capecitabina + radioterapia e da altri 2 mesi dello stesso schema di chemioterapia adottato. La durata complessiva dei trattamenti (chemio-radioterapia e chemioterapia) non dovrebbe superare i 6 mesi. I risultati di un’analisi realizzata nel 2011 con più di 15.000 pazienti operati per un carcinoma del colon-retto ha dimostrato che ogni ritardo di 4 settimane nell’iniziare la chemioterapia adiuvante comporta la riduzione del 14% in sopravvivenza globale. Ciò significa che la terapia adiuvante dovrebbe essere somministrata appena le condizioni cliniche del paziente lo permettono. Una serie di studi realizzati in Nord America negli anni ’90 hanno evidenziato un vantaggio importante della chemio-radioterapia adiuvante in termini di riduzione delle riprese di malattia locali e/o della sopravvivenza nei confronti della sola radioterapia o chemioterapia postoperatoria o della sola chirurgia. Il farmaco chemioterapico raccomandabile è senza dubbio capecitabina, che può sostituire 5-fluorouracile nel trattamento combinato del carcinoma del retto allo stadio III con efficacia equivalente, tossicità accettabile e senza il posizionamento di un catetere venoso centrale, non scevro quest’ultimo di possibili complicanze. Sulla scia dei risultati ottenuti nella terapia adiuvante del carcinoma del colon in pazienti con età entro i 75 anni (sono in corso studi con pazienti >75 anni) e con linfonodi asportati positivi per localizzazioni di metastasi, gli schemi di chemioterapia non concomitanti alla radioterapia dovrebbero comprendere l’associazione di 5-fluorouracile o capecitabina con oxaliplatino (rispettivamente gli schemi denominati FOLFOX e XELOX) 
ENGLISH
Colorectal carcinoma is the third leading cause of cancer death in both men and women worldwide. Stage IV disease has unfortunately a poor prognosis. At stage III patients undergoing surgery and adjuvant chemotherapy have a much better prognosis than stage IV patients when the carcinoma has already spread with distant metastases. But what is the adjuvant chemotherapy of colon and rectal cancer? It is the therapy that aims to eradicate the micrometastases eventually present at the time of surgery, preventing its spread in other organs; has been shown to reduce the relative risk of death by 33% and an absolute survival benefit of 10-15%; it is indicated in stage III, also in the II but only in the presence of unfavorable prognostic factors (occlusion, intestinal perforation, degree of G3 tumor differentiation, number of lymph nodes removed under 12, infiltration of the neighboring organs, presence in the histological invasion lymphatic, vascular and perineural) after radical surgery and must be started within 6-8 weeks maximum. Although controversial, the optimal duration of adjuvant therapy is currently 6 months.

Therapeutic standard in stage III is the combination of 5-fluorouracil (5-FU), folinic acid and oxaliplatin (scheme called FOLFOX); this therapy is given intravenously through a central venous catheter called port. If the patient can not put the port, we can use the scheme called XELOX of equal effectiveness with respect to FOLFOX in which 5-fluorouracil is substituted with orally administered capecitabine. The main possible side effects of the aforementioned adjuvant chemotherapy schemes are diarrhea, paresthesia in the extremities of the limbs, nausea, vomiting and hand-foot syndrome. The scientific evidence available to date shows a 17% increase in disease-free survival and 13% overall survival in patients operated for stage III colon cancer when treated with an adjuvant with 5-fluorouracil. Similar results were obtained with the introduction of capecitabine. Oxaliplatin in combination with 5-fluorouracil led to an increase in disease-free survival and a 10-year overall survival of a further 8%. Similar results in terms of equiativity were produced by the addition of capecitabine to oxaliplatin compared to the 5-fluorouracil and oxaliplatin association. For patients with stage II colon cancer, the role of adjuvant chemotherapy is less clear. The mid-stage stage II patient has an estimated overall survival of 75-80% when treated only with surgery while adjuvant chemotherapy appears not to improve results. However, a tendency to improve disease-free survival has been reported in patients with stage II disease who received oxaliplatin in a subset of the MOSAIC study.
However, the adverse prognostic factors mentioned above should be remembered in patients with stage II before assessing whether or not to perform adjuvant chemotherapy. At the molecular level, adjuvant chemotherapy with 5-fluorouracil or capecitabine could be evaluated in patients with stage II colorectal cancer without risk factors and with microsatell stability. The adjuvant chemotherapy of the rectum has the same indications and the same patterns of adjuvant chemotherapy of the colon. In stages II and III in which no preoperative treatment, also referred to as neoadjuvant, has been performed, the therapy includes a regional loco treatment. In fact the risk of local recovery of rectal carcinoma is relatively high unlike that of the colon in which the adjuvant chemotherapy is more focused in preventing distant metastases considered the low probability of a local recurrence. This risk, even if reduced with the introduction by now of surgical resection of the mesoretto for years, remains however real especially in the presence of risk factors such as: tumors of the distal rectum, perforation in the tumor area, the incomplete removal of the tumor, the degree of malignancy G3, the resection of the incomplete mesorectum, the number of lymph nodes removed less than 12 in the event that the disease has not been subjected to treatment prior to surgery, the possible involvement of the structures and organs pelvic. In rectal cancer of stage II or III, according to the available evidence in the scientific literature, a combined treatment of surgery, intravenous or preferable 5-fluorouracil chemotherapy, oral capecitabine and radiotherapy is recommended. In these patients the current international guideline includes two scenarios: 1) chemo-radiotherapy before surgery and postoperative adjuvant chemotherapy; or 2) chemotherapy followed by chemo-radiotherapy followed by surgery. In cases where the patient was directly undergoing surgery, the combined chemo-radiotherapy adjuvant treatment should include 2 months with 5-fluorouracil infusion and folinic acid or preferably capecitabine, followed by concomitant therapy with the same 5-fluorouracil or capecitabine + radiotherapy and two months of the same chemotherapy scheme adopted. The total duration of treatments (chemo-radiotherapy and chemotherapy) should not exceed 6 months. The results of an analysis carried out in 2011 with more than 15,000 patients operated for colorectal carcinoma showed that any delay of 4 weeks in initiating adjuvant chemotherapy leads to a 14% reduction in overall survival. This means that adjuvant therapy should be given as soon as the patient's clinical condition permits. A series of studies carried out in North America in the 1990s showed an important advantage of adjuvant chemo-radiotherapy in terms of reduction of local disease recovery and / or survival against radiotherapy alone or postoperative chemotherapy or surgery alone. The recommended chemotherapy drug is undoubtedly capecitabine, which can replace 5-fluorouracil in the combined treatment of stage III rectal carcinoma with equivalent efficacy, acceptable toxicity and without the placement of a central venous catheter, not the latter of possible complications. In the wake of the results obtained in the adjuvant therapy of colon carcinoma in patients aged 75 years (studies with patients> 75 years are ongoing) and with positive excised lymph nodes due to metastasis localizations, chemotherapy schemes not concomitant with radiotherapy should to understand the combination of 5-fluorouracil or capecitabine with oxaliplatin (respectively the schemes called FOLFOX and XELOX)
Da:
.https://www.fondazioneserono.org/oncologia/ultime-notizie-oncologia/terapia-adiuvante-cancro-colon-retto/?utm_source=wysija&utm_medium=email&utm_campaign=topten_Onco_15_1_2019

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