La digossina a basso dosaggio mostra benefici nel trattamento dell'insufficienza cardiaca / Low‑Dose Digoxin Shows Benefit in Heart Failure Treatment
La digossina a basso dosaggio mostra benefici nel trattamento dell'insufficienza cardiaca / Low‑Dose Digoxin Shows Benefit in Heart Failure Treatment
Segnalato dal Dott. Giuseppe Cotellessa / Reported by Dr. Giuseppe Cotellessa
Secondo tre studi condotti da ricercatori dell'University Medical Center Groningen (UMCG), la prescrizione di digossina a basso dosaggio per pazienti con insufficienza cardiaca potrebbe ridurre i ricoveri ospedalieri e le complicanze cardiovascolari quando il farmaco viene aggiunto alla terapia attualmente raccomandata dalle linee guida. I risultati, pubblicati su Nature Medicine, hanno mostrato che una meta-analisi che combinava i dati dello studio clinico DECISION con quelli di due precedenti studi randomizzati ha rilevato una riduzione del 25% dei ricoveri ospedalieri, ottenuta grazie ad una diminuzione degli eventi di peggioramento dell'insufficienza cardiaca.
L'insufficienza cardiaca colpisce circa 60 milioni di persone in tutto il mondo. I trattamenti standard attualmente si basano su quattro farmaci comunemente noti come i "Fantastici Quattro". I ricercatori di Groningen hanno esaminato se la digossina, un farmaco utilizzato da secoli in cardiologia, potesse fungere da terapia aggiuntiva in aggiunta a questi trattamenti.
Lo studio principale della ricerca appena pubblicata è stato lo studio DECISION, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, che ha arruolato 1.000 pazienti con insufficienza cardiaca cronica sintomatica ed una frazione di eiezione ventricolare sinistra pari o inferiore al 50% in 43 centri nei Paesi Bassi. I partecipanti hanno ricevuto digossina a basso dosaggio (600) o placebo (400) in aggiunta alla terapia standard, con un follow-up mediano di 36,5 mesi.
Lo studio ha rilevato che la digossina a basso dosaggio riduceva del 19% il tasso combinato di peggioramento dell'insufficienza cardiaca e mortalità cardiovascolare, una percentuale non statisticamente significativa. Tuttavia, quando questi dati sono stati combinati con quelli di due precedenti studi randomizzati che valutavano i glicosidi digitalici – la stessa classe di farmaci della digossina – nell'insufficienza cardiaca, l'aggregazione dei dati dei tre studi ha permesso di dimostrare un beneficio statisticamente significativo.
I dati dello studio DECISION hanno mostrato 238 eventi relativi all'esito primario tra i pazienti trattati con digossina rispetto a 291 eventi nel gruppo placebo. Anche il numero di eventi di peggioramento dell'insufficienza cardiaca è risultato inferiore nel gruppo trattato con digossina, con 155 eventi rispetto a 203 tra i pazienti trattati con placebo.
Uno dei primi studi, il trial DIG, pubblicato nel 1997, aveva esaminato la digossina in pazienti in trattamento con diuretici ed inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina. Sebbene questa combinazione non abbia ridotto la mortalità per tutte le cause, ha dimostrato una riduzione del 28% dei ricoveri ospedalieri per peggioramento dell'insufficienza cardiaca. Analisi successive dei dati del DIG hanno inoltre suggerito che concentrazioni sieriche di digossina più basse erano associate ad esiti più favorevoli, mentre concentrazioni più elevate, superiori a 1,2 ng ml−1, erano collegate ad un aumento della mortalità.
Un altro studio precedente, DIGIT-HF, aveva valutato l'aggiunta di digitossina a basso dosaggio alla terapia convenzionale per l'insufficienza cardiaca. In questo studio, i ricercatori hanno riportato una riduzione del 15% nell'obiettivo combinato di mortalità per tutte le cause e primo ricovero ospedaliero per insufficienza cardiaca.
Il terzo ed attuale studio condotto dai ricercatori di Groningen ha seguito circa 600 pazienti che avevano partecipato allo studio clinico DECISION dopo l'interruzione del trattamento. In questo caso, il gruppo ha scoperto che i pazienti che avevano interrotto l'assunzione di digossina hanno avuto più problemi durante le prime sei settimane successive alla sospensione rispetto ai pazienti che non avevano mai assunto il farmaco. Dei 288 pazienti che hanno interrotto la digossina, 14 sono stati ricoverati in ospedale o sono deceduti.
Gli studi si sono concentrati tutti su basse dosi di digossina perché analisi precedenti avevano suggerito che concentrazioni sieriche più basse del farmaco producessero benefici senza gli effetti collaterali causati da dosaggi più elevati. In passato, si utilizzavano dosi più alte per aumentare la contrazione del muscolo cardiaco, ma i ricercatori hanno scoperto che questo approccio non era efficace nei cuori indeboliti. Al contrario, dosi più basse sembrano attenuare le risposte compensatorie avverse nell'insufficienza cardiaca.
Lo studio DECISION ha inoltre fornito nuovi dati randomizzati sulla sicurezza della digossina a basso dosaggio nelle donne e nei pazienti con fibrillazione atriale, popolazioni che erano state considerate a rischio con dosi più elevate. I ricercatori hanno riferito che la digossina a basso dosaggio non ha aumentato gli effetti avversi o l'impianto di pacemaker e ha prodotto risultati simili negli uomini e nelle donne.
Questi nuovi dati potrebbero modificare in futuro le linee guida per l'insufficienza cardiaca, includendo l'uso della digossina come terapia aggiuntiva nei pazienti con frazione di eiezione ridotta o lievemente ridotta. Inoltre, poiché la terapia con digossina costa meno di dieci centesimi al giorno, potrebbe rappresentare un'opzione di trattamento a basso costo rispetto alle terapie più recenti che costano diversi dollari al giorno.
I ricercatori hanno affermato che le ricerche future dovrebbero definire con maggiore precisione quali popolazioni di pazienti con insufficienza cardiaca traggono maggior beneficio dalla digossina a basso dosaggio e continuare a valutarne il ruolo in parallelo alle terapie attualmente raccomandate dalle linee guida, inclusi gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 e altri farmaci più recenti.
ENGLISH
Prescribing low-dose digoxin for patients with heart failure may reduce hospitalizations and cardiovascular complications when the drug is added to current guideline-directed therapy, according to three studies led by researchers at the University Medical Center Groningen (UMCG). The findings, published in Nature Medicine, showed that a meta-analysis combining data from the DECISION clinical trial with two earlier randomized studies found hospitalizations were reduced by 25% achieved by a reduction in worsening heart failure events.
The core study in the newly published research was the randomized, double-blind, placebo-controlled DECISION trial, which enrolled 1,000 patients with symptomatic chronic heart failure and a left ventricular ejection fraction of 50% or less at 43 centers in the Netherlands. Participants received either low-dose digoxin (600) or placebo (400) in addition to standard therapy with a median follow-up of 36.5 months.
The trial found that low-dose digoxin reduced the combined rate of worsening heart failure events and cardiovascular mortality by 19%, a figure that was not statistically significance. But when these data were then combined with two earlier randomized trials that evaluated digitalis glycosides—the same class of drugs as digoxin—in heart failure, the pooling of data from the three studies was able to demonstrate a statistically significant benefit.
The data from DECISION showed 238 primary outcome events among patients receiving digoxin compared with 291 events in the placebo group. The number of worsening heart failure events was also lower in the digoxin arm, with 155 events compared with 203 among placebo-treated patients.
One of the earlier studies, the DIG trial, published in 1997, had researched digoxin in patients receiving diuretics and angiotensin-converting enzyme inhibitors. While this combination did not reduce all-cause mortality, it demonstrated a 28% reduction in hospitalization for worsening heart failure. Subsequent analyses of the DIG data also suggested that lower serum digoxin concentrations were associated with more favorable outcomes, while higher concentrations above 1.2 ng ml−1 were linked to increased mortality.
The other earlier study, DIGIT-HF, had evaluated low-dose digitoxin added to contemporary heart failure therapy. In this study, the researchers reported a 15% reduction in the combined endpoint of all-cause death and first hospitalization for heart failure.
The third and current study from the Groningen researchers followed about 600 patients who had participated in the DECISION clinical trial after study treatment ceased. In this case, the team found that patients who discontinued digoxin experienced more problems during the first six weeks after withdrawal than patients who had never received the drug. Among 288 patients who stopped digoxin, 14 were hospitalized or died.
The studies all focused on low-dose digoxin because earlier analyses had suggested that lower serum concentrations of the drug produced benefit without the adverse effects created by higher dosing levels. In the past, higher doses were used to increase heart muscle contraction, but the researchers found that this approach was not beneficial in weakened hearts. Instead, lower doses appear to blunt adverse compensatory responses in heart failure.
The DECISION study also provided new randomized data regarding the safety of low-dose digoxin in women and in patients with atrial fibrillation, populations that had been considered at risk from higher doses. The investigators reported that low-dose digoxin did not increase adverse effects or pacemaker implantation and produced similar findings in men and women.
These new data could change heart failure guidelines in the future by including the use of digoxin as an additional therapy in patients with reduced or mildly reduced ejection fraction. Further, because digoxin therapy costs less than ten cents per day, it could offer a low-cost treatment option compared with newer therapies that cost several dollars daily.
The researchers said future work should further define which heart failure populations benefit most from low-dose digoxin and continue evaluating its role alongside contemporary guideline-directed therapies, including sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors and other newer agents.
Da:
https://www.insideprecisionmedicine.com/topics/patient-care/low-dose-digoxin-shows-benefit-in-heart-failure-treatment/?_hsenc=p2ANqtz-9zOg3bPSptaV4vnY5CpM2TBi_tub3Hu_IycEJ3yqEw2HKZdv1cznp1DNp8dBiOZCSRoHVtzs4kM9puxBckA-3fMs_Q4ZdWagUj8sJcpn8oKiNh0PU&_hsmi=418587690
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