Dilemma diagnostico: i sintomi classici del diabete di un'adolescente non sono migliorati con la terapia, rivelando che la ragazza era affetta anche da una sindrome molto più rara. / Diagnostic dilemma: A teen's classic diabetes symptoms didn't improve with treatment — revealing she also had a much rarer syndrome

 Dilemma diagnostico: i sintomi classici del diabete di un'adolescente non sono migliorati con la terapia, rivelando che la ragazza era affetta anche da una sindrome molto più rara. / Diagnostic dilemma: A teen's classic diabetes symptoms didn't improve with treatment — revealing she also had a much rarer syndrome

Segnalato dal Dott. Giuseppe Cotellessa / Reported by Dr. Giuseppe Cotellessa 

Una ragazza adolescente si è presentata al pronto soccorso con una serie di sintomi, tra cui vomito, recente perdita di peso inspiegabile e sete insolita. Si è scoperto che soffriva di una rara sindrome autoimmune / A teen arrived at the emergency room with an array of symptoms, including vomiting, recent unexplained weight loss, and unusual thirst. It turned out she had an uncommon autoimmune syndrome.

Un'adolescente si è recata al pronto soccorso con i sintomi tipici del diabete, ma alcuni aspetti insoliti del suo caso indicavano una seconda diagnosi, più rara.

La paziente: una ragazza di 17 anni residente in California.

I sintomi: l'adolescente si è recata al pronto soccorso dopo aver avuto episodi di vomito per circa un giorno. Nei tre mesi precedenti, aveva anche sofferto di dispnea periodica accompagnata da senso di oppressione al petto.

Ecco cosa è successo dopo: un esame ha rivelato che la glicemia del paziente era molto alta. Era pari a 25,2 mmol/L (453 milligrammi per decilitro (mg/dL)), mentre il range normale di glicemia per una persona non diabetica è compreso tra 3,9 e 5,5 mmol/L (da 70 a 90 mg/dL). Un test dell'emoglobina glicata (HbA1c), che misura i livelli medi di glicemia negli ultimi mesi, ha dato un risultato del 12%, con valori superiori al 6,4% che indicano la presenza di diabete.

I medici hanno appreso che la paziente aveva anche manifestato sete insolita, minzione eccessiva, perdita di peso inspiegabile ed affaticamento. Sulla base di questi sintomi e dell'iperglicemia, i medici hanno concluso che la paziente probabilmente soffriva di diabete di tipo 1 e l'hanno ricoverata nel reparto di pediatria per ulteriori accertamenti.

Le hanno prescritto una dose moderata di insulina, ma nonostante ciò, al mattino la paziente presentava spesso episodi di ipoglicemia. Inoltre, nonostante la scarsa assunzione di liquidi, urinava molto, sintomo tipico del diabete non controllato.

La madre della paziente ha inoltre riferito ai medici che l'adolescente tendeva generalmente ad abbronzarsi facilmente, sebbene al momento del ricovero non fosse abbronzata.

"Considerato il decorso atipico e la persistenza dei sintomi", i medici hanno iniziato a valutare ulteriori diagnosi che potessero spiegare tali sintomi, come riportato nella relazione sul caso.

La diagnosi: hanno valutato se i sintomi potessero indicare la malattia di Addison, che colpisce le ghiandole surrenali situate sopra i reni. Queste ghiandole normalmente producono ormoni che contribuiscono a regolare la risposta allo stress, la pressione sanguigna e l'equilibrio idrosalino dell'organismo, ma nei pazienti affetti da malattia di Addison non ne producono a sufficienza. Ciò è spesso causato da una risposta autoimmune, in cui il sistema immunitario attacca le ghiandole surrenali e ne compromette la funzionalità.

Gli esami hanno mostrato che la paziente presentava anticorpi contro le ghiandole surrenali, suggerendo che fosse in atto una risposta autoimmune. Inoltre, aveva alti livelli di ormone adrenocorticotropo (ACTH), un segnale che il cervello invia nel tentativo di aumentare l'attività delle ghiandole surrenali, e di renina, che i reni producono quando l'equilibrio idrosalino dell'organismo è alterato.

Allo stesso tempo, il cervello rilascia anche una maggiore quantità di un ormone che aumenta la pigmentazione della pelle, causando l'abbronzatura.

Questi risultati hanno confermato le diagnosi sia di diabete di tipo 1 che di morbo di Addison. Insieme, queste patologie indicano un'altra condizione relativamente rara chiamata sindrome poliendocrina autoimmune di tipo 2 (APS-2). Questa sindrome colpisce diverse ghiandole che producono ormoni e si stima che interessi circa 1,5-2 persone su 100.000.

Il trattamento: La paziente ha ricevuto insulina sia ad azione rapida che ad azione prolungata per gestire il diabete. Per il morbo di Addison, le sono stati somministrati diversi steroidi per contribuire ad aumentare i livelli di due ormoni chiave: cortisolo ed aldosterone. Questi ormoni, che normalmente vengono prodotti dalle ghiandole surrenali, lavorano insieme per regolare la pressione sanguigna, l'equilibrio idrico e le risposte allo stress. "Finora, questa dose [di steroidi] ha gestito bene i suoi sintomi", hanno scritto i medici.

Entro due mesi dalla diagnosi, aveva iniziato ad aumentare di peso, i suoi livelli di glicemia erano migliorati ed i livelli di ACTH e renina si erano normalizzati.

"Dal punto di vista sintomatico, le sue condizioni sono migliorate", hanno scritto i medici; "tuttavia, data la diagnosi di due malattie autoimmuni che richiedono un trattamento a vita, ha tratto beneficio dal supporto emotivo di uno psicoterapeuta per affrontare le nuove diagnosi e gli stress psicosociali a casa".

La particolarità del caso: la sindrome poliendocrina autoimmune di tipo 2 (APS-2) è una diagnosi relativamente rara, caratterizzata dalla comparsa del morbo di Addison in concomitanza con il diabete di tipo 1, una malattia autoimmune della tiroide od entrambe.

La causa esatta della sindrome non è ancora del tutto chiara, ma è stata collegata a diverse varianti genetiche, nonché a fattori di rischio ambientali. La sua manifestazione clinica varia da paziente a paziente, poiché in ogni caso possono essere colpiti organi diversi. I pazienti spesso subiscono ritardi nella diagnosi proprio a causa di questa variabilità nella presentazione della malattia, come riportato dagli autori del caso clinico.

"Questo caso è unico perché entrambe le malattie sono state diagnosticate contemporaneamente al momento della presentazione", hanno osservato. "Sono rari i casi in cui è stata riportata la diagnosi contemporanea di diabete mellito di tipo 1 e malattia di Addison alla prima visita."

Il caso evidenzia l'importanza di sottoporre a screening i pazienti con diabete di tipo 1 per individuare eventuali altre malattie autoimmuni, hanno concluso i medici. "Anomalie elettrolitiche persistenti ed inspiegabili" potrebbero rappresentare un campanello d'allarme per lo screening del morbo di Addison, hanno affermato, e tale screening potrebbe includere la ricerca di anticorpi surrenalici, come è stato fatto in questo caso.

"Una diagnosi precoce potrebbe contribuire a prevenire le crisi surrenaliche, riducendo la morbilità e la mortalità associate al morbo di Addison", hanno scritto.

ENGLISH

A teen went to the emergency room with classic signs of diabetes, but odd aspects of her case pointed to a second, rarer diagnosis.

The patient: A 17-year-old girl in California

The symptoms: The teenager went to an emergency department after experiencing vomiting episodes for about a day. Over the prior three months, she'd also had periodic shortness of breath accompanied by tightness in her chest.

What happened next: A test revealed that the patient's blood sugar was very high. It was 25.2 mmol/L (453 milligrams per deciliter (mg/dL)), whereas a normal blood sugar range for someone without diabetes is between 3.9 and 5.5 mmol/L (70 to 90 mg/dL). A hemoglobin A1C test, which measures average blood sugar levels over the past few months, delivered a result of 12%, with anything higher than 6.4% signaling diabetes.

Doctors learned that the patient had also experienced unusual thirst, excessive urination, unexplained weight loss and fatigue. Based on these symptoms and the high blood sugar, the doctors determined the patient likely had type 1 diabetes and admitted her to the pediatric department for further tests.

They started her on a conservative dose of insulin, but despite that, she often experienced low blood sugar in the mornings. And despite low fluid intake, she still urinated a lot, which is a characteristic symptom of uncontrolled diabetes.

The patient's mother also told doctors that the teen generally tended to "tan easily," though she didn't happen to have a tan at the time of the hospitalization.

"Given her atypical course and persistent findings," the doctors began looking into additional diagnoses that might explain these symptoms, they wrote in a report of the case.

The diagnosis: They considered whether the symptoms pointed to Addison's disease, which affects the adrenal glands located above the kidneys. These glands normally produce hormones that help control the stress response, blood pressure and water-salt balance in the body, but in patients with Addison's, they don't make enough of the hormones. This is most often caused by an autoimmune response, in which the immune system attacks the adrenal glands and undermines their function.

Tests showed that the patient carried antibodies against the adrenal glands, suggesting that such an autoimmune response was unfolding. Additionally, she had high levels of adrenocorticotropic hormone (ACTH), a signal the brain sends out in an attempt to crank up the activity of the adrenal glands; and renin, which the kidneys make when the body's water-salt balance is off.

At the same time, the brain also releases more of a hormone that drives up pigmentation in the skin, which can cause it to "tan."

The diagnosis: They considered whether the symptoms pointed to Addison's disease, which affects the adrenal glands located above the kidneys. These glands normally produce hormones that help control the stress response, blood pressure and water-salt balance in the body, but in patients with Addison's, they don't make enough of the hormones. This is most often caused by an autoimmune response, in which the immune system attacks the adrenal glands and undermines their function.

Tests showed that the patient carried antibodies against the adrenal glands, suggesting that such an autoimmune response was unfolding. Additionally, she had high levels of adrenocorticotropic hormone (ACTH), a signal the brain sends out in an attempt to crank up the activity of the adrenal glands; and renin, which the kidneys make when the body's water-salt balance is off.

At the same time, the brain also releases more of a hormone that drives up pigmentation in the skin, which can cause it to "tan."

These findings confirmed diagnoses of both type 1 diabetes and Addison's disease. Together, these diseases point to another, relatively rare condition called autoimmune polyendocrine syndrome type 2 (APS-2). This syndrome affects various hormone-making glands and is estimated to affect about 1.5 to 2 in 100,000 people.

The treatment: The patient received both short-acting and long-acting insulin to manage her diabetes. For Addison's disease, she was given a number of steroids to help boost levels of two key hormones: cortisol and aldosterone. These hormones, which are normally made by the adrenal glands, work together to manage blood pressure, fluid balance and stress responses. "This dose [of steroids] has been managing her symptoms well thus far," her doctors wrote.

Within two months of her diagnosis, she had begun gaining weight, her blood sugar levels had improved, and her ACTH and renin levels had normalized.

"Symptomatically, she has improved," the doctors wrote; "however, given the diagnosis [of] two autoimmune disorders requiring lifelong treatment, she has benefited from the emotional support from a counselor to cope with her new diagnoses and psychosocial stressors at home."

What makes the case unique: APS-2 is a relatively rare diagnosis, characterized by Addison's disease appearing alongside either type 1 diabetes, an autoimmune thyroid disease, or both.

The exact cause of the syndrome is not fully understood, but it has been tied to a number of gene variants, as well as environmental risk factors. Its presentation varies from patient to patient because different organs can be affected in each case. Patients often face delays in diagnosis due to this variation in disease presentation, the case reported authors noted.

"This case is unique because both diseases were diagnosed at the same time of presentation," they noted. "There are few cases that reported the concurrent diagnosis of T1DM [type 1 diabetes mellitus] and Addison's disease at initial presentation."

The case highlights the importance of screening patients with type 1 diabetes for additional autoimmune diseases, the doctors concluded. "Unexplained persistent electrolyte abnormalities" could raise a flag to screen for Addison's, they said, and that screening may include looking for adrenal antibodies, as they did in this case.

"Early detection could help prevent adrenal crisis, reducing morbidity and mortality associated with Addison's disease," they wrote.

Da:

https://www.livescience.com/health/immune-system/diagnostic-dilemma-a-teens-classic-diabetes-symptoms-didnt-improve-with-treatment-revealing-she-also-had-a-much-rarer-syndrome