ANAFILASSI INDOTTA DA ESERCIZIO FISICO O DA SFORZO / ANAPHYLAXIS INDUCED BY PHYSICAL EXERCISE OR EFFORT

ANAFILASSI INDOTTA DA ESERCIZIO FISICO O DA SFORZO / ANAPHYLAXIS INDUCED BY PHYSICAL EXERCISE OR EFFORT

Segnalato dal Dott. Giuseppe Cotellessa / Reported by Dr. Giuseppe Cotellessa

E’ caratterizzato secondo Perkins e Keith (2002) da:    

- una fase prodromica : astenia, prurito, vampate di calore, eritema generalizzato, cefalea

- una fase precoce: orticaria spesso con lesioni di grandi dimensioni (10-15 mm), angioedema che può interessare il viso, i palmi delle mani e le piante dei piedi

- una fase conclamata : con coinvolgimento delle vie aree superiore e inferiori (tosse, stridore laringeo, broncospasmo, oppressione toracica); con coinvolgimento del tratto gastrointestinale (nausea, dolori crampiformi, vomito, diarrea); con coinvolgimento dell’apparato cardiocircolatorio (ipotensione, collasso, shock)

- una fase tardiva: con stato di prostrazione, affaticamento.

Le attività che più spesso rappresentano la causa e che richiedono sforzi importanti sono: jogging, correre, tennis, ciclismo, sci. Tuttavia talora anche sforzi poco intensi possono indurre l’anafilassi: salire degli scalini, attività di giardinaggio (raccogliere il fogliame, ecc). (vedi immagine sopra, tratta da Shadick NA. et al, 1999)

Le manifestazioni cliniche nel 90% dei casi insorgono  entro 30 minuti dall’inizio della attività fisica, ma possono instaurarsi ad ogni livello di sforzo fisico e anche dopo la fine dell’esercizio fisico. Una volta instaurati, questi sintomi possono durare dai 30 minuti alle 4 ore, ad eccezione delle cefalee che possono perdurare anche 24-72 ore.

La durata e l’intensità dello sforzo non sembrano essere correlate alla successiva manifestazione clinica.

Il primo episodio si può manifestare anche in pazienti adulti e allenati. Le recidive sono frequenti.

La sintomatologia è molto irregolare: non si ripresenta in tutte le occasioni di esercizio fisico anche di uguale entità.

PATOGENESI

La patogenesi dell’anafilassi da esercizio fisico non è completamente conosciuta e varie ipotesi sono allo studio: variazione della osmolalità plasmatica, aumento della permeabilità  intestinale, aumento nei tessuti della attività di transglutaminasi, ridistribuzione del flusso ematico nell’organismo, aumento  dell’acidità sanguigna

Gli studi istochimici effettuati su biopsie hanno documentato il rilascio di mediatori mastocitari alla base delle manifestazioni cliniche dell’anafilassi da esercizio fisico, suggerendo così che i mastociti rappresentano le cellule più importanti nella patogenesi di questa sindrome. 

I mastociti presentano anche varie alterazioni della loro morfologia quali perdita di densità dei granuli, diminuzione del numero dei granuli per cellula, fusione delle membrane dei granuli fra di loro e con la membrana dei mastociti.

Dopo test di sforzo fisico (corsa per 10 minuti) è stato dimostrato nei pazienti una significativo aumento dei livelli di istamina. Analogamente sono stati riscontrati elevati livelli di triptasi sierica post-esercizio.

Si può essere "allergici" al freddo (più o meno), ai baci e a una gamma praticamente infinita di altre cose. L'allenamento fisico non fa eccezione: l'anafilassi indotta da esercizio fisico o da sforzo - una reazione allergica sistemica legata allo sport - interessa fino al 2% della popolazione occidentale.

QUANDO INSORGE. Si può manifestare dopo un'attività fisica aerobica intensa, come la corsa, il tennis o il ciclismo, ma può comparire, nei casi più gravi, anche per una semplice camminata. I sintomi tipici sono rossore e orticaria, affaticamento, difficoltà respiratorie e digestive, ma se non si interrompe lo sforzo, nelle circostanze più serie possono insorgere problemi circolatori e compromissione delle vie aeree.

IN UNIONE COL CIBO. Questa curiosa allergia è scatenata da una risposta anomala del sistema immunitario, che rilascia composti come l'istamina, responsabili dei sintomi allergici e infiammatori, ma che cosa di preciso solleciti questa reazione, non è noto. In alcune persone sembra manifestarsi quando si fa sport dopo aver mangiato alcuni cibi (più comunemente alimenti a base di grano, pomodori, noccioline, molluschi); le temperature molto alte o molto basse, l'umidità nell'aria, lo stress fisico e mentale, il raffreddore e altre comuni condizioni in cui si può svolgere attività aerobica possono aggravare la reazione. 

SI PUÒ PREVENIRE? Allenarsi a minore intensità e almeno 6-8 ore dopo mangiato sembra poter ridurre la gravità dei sintomi in chi soffre di questa condizione. Alcuni sport comunque intensi, come il nuoto, non sembrano inoltre associati ad anafilassi da sforzo. Chi ne è soggetto, ma non vuole rinunciare alla palestra, si allena in genere con farmaci contro lo shock anafilattico a portata di mano, e sempre sotto attento controllo medico.

L’anafilassi è un quadro potenzialmente grave, e a volte fatale, che spesso si presenta inaspettato. Fra i casi particolarmente difficili da prevedere ci sono quelli provocati dall’attività fisica. Infatti, se in una persona con allergie note e con precedenti reazioni intense nei confronti di allergeni ben definiti è possibile prevedere la comparsa di un quadro di anafilassi, è molto più difficile ipotizzare quelli dovuti all’attività fisica. Kounis e colleghi, nel loro articolo, elencano i meccanismi che contribuiscono allo sviluppo di questo quadro in chi svolge un esercizio fisico. Ad esempio, essi spiegano che la riduzione del pH nei tessuti favorisce la liberazione dell’istamina da parte dei mastociti. Durante l’attività fisica, si modifica l’azione di un enzima denominato transglutaminasi, presente nei tessuti, che influisce sull’attività delle IgE. Inoltre, la rapida ridistribuzione del sangue da alcune aree dell’organismo ad altre, ad esempio dall’intestino alla pelle e ai muscoli, comporta il trasporto di allergeni da tessuti meno ricchi di mastociti ad altri che ne contengono di più. Interessante è anche il meccanismo che fa sì che l’esercizio fisico riduca la secrezione di acido dello stomaco, questo diminuisca la digestione di potenziali allergeni e si determinino, come risultato finale, un maggiore assorbimento e una più ampia entrata nel circolo sanguigno degli allergeni stessi. Infine, in un organismo impegnato nell’attività fisica, cambia l’osmolarità del sangue e questo favorisce la liberazione di istamina da parte dei granulociti basofili. Come riportato in precedenza, prevedere lo sviluppo dell’anafilassi da esercizio fisico non è facile, ma alcune condizioni ne possono suggerire il rischio di comparsa. La presenza di un’atopia è un fattore di rischio riconosciuto, ma molto aspecifico, in quanto i soggetti atopici sono tanti mentre i casi di anafilassi da esercizio sono molto rari. Altri quadri ai quali prestare attenzione sono quelli di orticaria che compaiono durante l’esercizio. All’origine di questa alterazione, definita anche orticaria colinergica, ci sarebbe una reazione fra l’acqua liberata con il sudore dovuto all’esercizio che reagirebbe con il sebo della pelle formando un composto che fungerebbe da allergene, suscitando la liberazione di istamina.

ENGLISH

It is characterized according to Perkins and Keith (2002) by:

- a prodromal phase: asthenia, pruritus, hot flushes, generalized erythema, headache

- an early stage: hives often with large lesions (10-15 mm), angioedema that can affect the face, the palms of the hands and the soles of the feet

- a full-blown phase: with involvement of the upper and lower tract areas (cough, laryngeal stridor, bronchospasm, chest tightness); with involvement of the gastrointestinal tract (nausea, cramps, vomiting, diarrhea); with involvement of the cardiovascular system (hypotension, collapse, shock)

- a late phase: with a state of prostration, fatigue.

The activities that most often represent the cause and that require major efforts are: jogging, running, tennis, cycling, skiing. However, sometimes even very little effort can induce anaphylaxis: climbing steps, gardening (gathering foliage, etc.). (see image above, taken from Shadick NA. et al, 1999)

Clinical manifestations in 90% of cases arise within 30 minutes from the beginning of physical activity, but can occur at any level of physical effort and even after the end of physical exercise. Once established, these symptoms can last from 30 minutes to 4 hours, with the exception of headaches that can last up to 24-72 hours.

The duration and intensity of the effort do not seem to be related to the subsequent clinical manifestation.

The first episode may also occur in adult and trained patients. Recurrences are frequent.

The symptomatology is very irregular: it does not recur in all occasions of physical exercise even of equal magnitude.

Pathogenesis

The pathogenesis of anaphylaxis from physical exercise is not completely known and various hypotheses are being studied: variation of plasma osmolality, increase in intestinal permeability, increase in tissues of transglutaminase activity, redistribution of blood flow in the organism, increase in blood acidity

Histochemical studies performed on biopsies have documented the release of mast cell mediators underlying the clinical manifestations of exercise anaphylaxis, suggesting that mast cells are the most important cells in the pathogenesis of this syndrome.

Mast cells also present various alterations of their morphology such as loss of grain density, decrease in the number of granules per cell, fusion of the granule membranes between them and with the mast cell membrane.

After physical exertion testing (running for 10 minutes) a significant increase in histamine levels was demonstrated in patients. Similarly, elevated levels of post-exercise serum tryptase were found.

You can be "allergic" to the cold (more or less), to the kisses and to a practically infinite range of other things. Physical training is no exception: exercise-induced or stress-induced anaphylaxis - a systemic allergic reaction linked to sport - affects up to 2% of the Western population.

 WHEN IT INSORTS.

 It can manifest after intense physical aerobic activity, such as running, tennis or cycling, but can appear, in the most serious cases, even for a simple walk. The typical symptoms are redness and hives, fatigue, respiratory and digestive difficulties, but if the effort is not interrupted, circulatory problems and airway compromise can arise in the most serious circumstances.

IN UNION WITH FOOD.

 This curious allergy is triggered by an abnormal response of the immune system, which releases compounds such as histamine, which are responsible for allergic and inflammatory symptoms, but what precisely prompt this reaction is unknown. In some people it seems to occur when doing sports after eating certain foods (most commonly foods based on wheat, tomatoes, peanuts, molluscs); very high or very low temperatures, humidity in the air, physical and mental stress, colds and other common conditions in which aerobic activity can take place can aggravate the reaction.

 CAN YOU PREVENT IT? 

Training at a lower intensity and at least 6-8 hours after eating seems to reduce the severity of symptoms in those suffering from this condition. However, some intense sports, such as swimming, do not seem to be associated with stress anaphylaxis. Those who are subject to it, but do not want to give up the gym, usually train with drugs against anaphylactic shock at hand, and always under careful medical supervision.

Anaphylaxis is a potentially serious, and sometimes fatal, picture that often appears unexpected. Among the particularly difficult cases to predict are those caused by physical activity. In fact, if in a person with known allergies and with previous intense reactions to well-defined allergens it is possible to foresee the appearance of an anaphylaxis, it is much more difficult to hypothesize those due to physical activity. Kounis and colleagues, in their article, list the mechanisms that contribute to the development of this framework in those who perform physical exercise. For example, they explain that the reduction of pH in the tissues favors the release of histamine by mast cells. During physical activity, the action of an enzyme called transglutaminase, present in the tissues, which affects IgE activity is modified. Moreover, the rapid redistribution of blood from some areas of the body to others, for example from the intestine to the skin and muscles, involves the transport of allergens from tissues less rich in mast cells to others that contain more. Also interesting is the mechanism that causes physical exercise to reduce the secretion of stomach acid, this decreases the digestion of potential allergens and determines, as a final result, greater absorption and wider entry into the bloodstream of the allergens themselves . Finally, in an organism engaged in physical activity, the osmolarity of the blood changes and this favors the release of histamine by basophilic granulocytes. As previously reported, predicting the development of anaphylaxis from physical exercise is not easy, but some conditions may suggest the risk of it appearing. The presence of an atopy is a recognized risk factor, but very non-specific, as there are many atopic subjects while the cases of exercise anaphylaxis are very rare. Other paintings to watch out for are hives that appear during the exercise. At the origin of this alteration, also called cholinergic urticaria, there would be a reaction between the water released with sweat due to the exercise that would react with the skin's sebum to form a compound that would act as an allergen, causing histamine release.

Da:

https://www.studiomedicobordignon.it/index.php?option=com_content&view=article&id=398:anafilassi-da-esercizio-fisico-o-da-sforzo&catid=124:clinica&Itemid=5

https://www.focus.it/scienza/salute/sport-e-allergie-fitness-esercizio-fisico

https://www.fondazioneserono.org/allergologia/ultime-notizie-allergologia/lattivita-fisica-causare-anafilassi-rari-casi/