Impiego dei betabloccanti nel post infarto: sono davvero necessari? / Use of beta blockers after a heart attack: are they really necessary?

Impiego dei betabloccanti nel post infarto: sono davvero necessari? / Use of beta blockers after a heart attack: are they really necessary?

Segnalato dal Dott. Giuseppe Cotellessa / Reported by Dr. Giuseppe Cotellessa

L’utilizzo del betabloccante nel post infarto è una pratica clinica consolidata. Si basa sull’effetto protettivo dimostrato in studi clinici randomizzati datati e pertanto condotti prima dello straordinario sviluppo e diffusione delle tecniche di rivascolarizzazione percutanea e prima dell’implementazione sistematica delle statine e delle moderne terapie antiaggreganti. Le linee guida statunitensi raccomandano un trattamento con betabloccanti in questo setting per circa 3 anni, mentre quelle europee concordano sul loro inizio dopo l’evento ischemico ma rimandano al giudizio clinico sulla durata del trattamento nel tempo.

Al fine di chiarire il ruolo di questa classe farmacologica nel medio lungo termine è stato recentemente pubblicato sull’European Heart Journal lo studio danese condotto su oltre 30.000 pazienti tra 30 e 85 anni, arruolati tra il 2003 e il 2018, con prima diagnosi di infarto miocardico trattato con rivascolarizzazione percutanea o solo esame coronarografico (58% angioplastica primaria, 26% angioplastica sub acuta, 16% solo angiografia) e che non assumevano betabloccanti da almeno 1 anno prima del ricovero.

A 90 giorni (periodo quarantena) dall’evento acuto sono stati inclusi solo i pazienti in vita a cui era stata prescritta terapia con statine ed aspirina con follow-up a 3 anni. Sono stati esclusi i pazienti con controindicazioni o con altre indicazioni alla terapia con beta bloccanti (scompenso cardiaco, asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva, fibrillazione o flutter atriale), i pazienti che hanno avuto rivascolarizzazioni ulteriori e impianto di defibrillatori nel periodo di quarantena. Infine sono stati inclusi solo i pazienti cui la prescrizione dei batabloccanti veniva effettuata entro i primi 30 giorni dall’ infarto. L’endpoint primario è stato morte cardiovascolare, infarto ricorrente ed un endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto ricorrente, scompenso cardiaco, ictus cerebri, angina stabile, rivascolarizzazioni percutanee o chirurgiche.

L’82% dei pazienti è risultato essere in trattamento con beta bloccanti mentre il restante 18% non lo era. Il dato più importante dello studio è che i pazienti in trattamento con beta bloccante avevano lo stesso rischio di sviluppare l’endpoint primario rispetto ai pazienti non in trattamento con questa classe di farmaci. Al contrario, invece, il trattamento con statine ha avuto un effetto protettivo nei confronti dell’endpoint primario, come era peraltro prevedibile.

 

• Perché i betabloccanti non migliorano gli end point clinici?
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I betabloccanti, inibendo il legame delle catecolamine con i recettori β1 e β2 presenti nel tessuto specifico di conduzione e nel muscolo cardiaco provocano una riduzione della frequenza cardiaca e della velocità di conduzione che nel medio-lungo termine impediscono il rimodellamento ventricolare riducendo il consumo miocardico di ossigeno, proteggendo da aritmie temibili particolarmente nei primi 3 mesi dalla riperfusione ed infine riducendo gli episodi anginosi. Tuttavia la rivascolarizzazione precoce, divenuta sempre più frequente e diffusa, ha dimostrato di essere egualmente un forte inibitore dell’attività simpatica di fatto mimando l’azione dei beta bloccanti.

Una metanalisi abbastanza recente sembrerebbe confermare i risultati dello studio danese sebbene non siano state studiate differenze in termini di trattamento farmacologico e le differenze tra le varie procedure percutanee, rendendo difficile estrapolare l’impatto dei beta bloccanti sugli outcome.

 

• Esistono evidenze opposte?
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Al contrario, uno studio di Neumann et al. su circa 74.000 pazienti ha dimostrato che la sospensione dei betabloccanti dopo 1 anno dall’evento infartuale è associato ad un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause ed infarti ricorrenti. Occorre notare però che lo studio aveva incluso pazienti con asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva e che escludendo tale categoria di pazienti l’associazione non era più presente. Il trattamento con betabloccanti è infatti relativamente controindicato nei pazienti con asma e nei pazienti con broncopneumopatia l’utilizzo di tali farmaci è comunque ridotto nonostante gli effetti benefici dimostrati anche in questo setting, introducendo, di fatto, un significativo fattore confondente.

Anche un recente studio koreano ha dimostrato come continuare il trattamento con beta bloccanti oltre 1 anno post infarto sia associato ad un ridotto tasso di morte per tutte le cause. In questo studio però erano presenti significative differenze tra la coorte che non assumeva beta bloccanti e quella che li assumeva, infatti nel primo gruppo solo il 69%, il 70% e d il 51% erano rispettivamente in trattamento con aspirina, statine e clopidogrel contrariamente al secondo gruppo in cui tali farmaci venivano assunti rispettivamente nel 95%, 95% e 69% di fatto rendendo difficile studiare il reale effetto dei betabloccanti sugli eventi.

 

• Tiriamo le somme
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Dovendo necessariamente tirare le somme dalle evidenze scientifiche sino ad oggi disponibili, sembra quindi ragionevole iniziare il trattamento con beta bloccanti nel periodo post infartuale più vulnerabile ovvero i primi 3 mesi in tutti i pazienti con la possibilità eventualmente di estendere tale periodo probabilmente ad 1 anno e riservare un trattamento nel lungo periodo solo ai pazienti con disfunzione ventricolare residua ovvero laddove è presente scompenso cardiaco, condizione in cui il beta blocco deve essere un caposaldo del trattamento. Questi dati quindi potrebbero, se confermati da ulteriori studi, far cambiare la pratica clinica e tale possibilità si “intravede” già nelle più recenti linee guida Europee che di fatto lasciano significativi margini di discrezionalità al medico curante sulla durata del trattamento.

ENGLISH

The use of beta blockers after a heart attack is a consolidated clinical practice. It is based on the protective effect demonstrated in dated randomized clinical trials and therefore conducted before the extraordinary development and diffusion of percutaneous revascularization techniques and before the systematic implementation of statins and modern antiplatelet therapies. US guidelines recommend treatment with beta-blockers in this setting for approximately 3 years, while European guidelines agree on their initiation after the ischemic event but refer to clinical judgment on the duration of treatment over time.

In order to clarify the role of this pharmacological class in the medium to long term, the Danish study conducted on over 30,000 patients between 30 and 85 years old, enrolled between 2003 and 2018, with first diagnosis of heart attack was recently published in the European Heart Journal. heart disease treated with percutaneous revascularization or coronary angiography only (58% primary angioplasty, 26% sub-acute angioplasty, 16% angiography only) and who had not taken beta-blockers for at least 1 year before hospitalization.

At 90 days (quarantine period) after the acute event, only alive patients who had been prescribed therapy with statins and aspirin with 3-year follow-up were included. Patients with contraindications or other indications for beta-blocker therapy (heart failure, asthma, chronic obstructive pulmonary disease, atrial fibrillation or flutter), patients who had further revascularizations and defibrillator implantation during the quarantine period were excluded. Finally, only patients whose prescription for beta-blockers was made within the first 30 days of the heart attack were included. The primary endpoint was cardiovascular death, recurrent infarction and a composite endpoint of cardiovascular death, recurrent infarction, heart failure, stroke, stable angina, percutaneous or surgical revascularization.

82% of patients were found to be under treatment with beta blockers while the remaining 18% were not. The most important data from the study is that patients treated with beta blockers had the same risk of developing the primary endpoint compared to patients not treated with this class of drugs. On the contrary, however, treatment with statins had a protective effect towards the primary endpoint, as was also expected.

 

Why don't beta blockers improve clinical end points?

Beta blockers, by inhibiting the binding of catecholamines with the β1 and β2 receptors present in the specific conduction tissue and in the cardiac muscle, cause a reduction in heart rate and conduction speed which in the medium-long term prevent ventricular remodeling by reducing myocardial consumption of oxygen, protecting against fearful arrhythmias particularly in the first 3 months after reperfusion and finally reducing angina episodes. However, early revascularization, which has become increasingly frequent and widespread, has also proven to be a strong inhibitor of sympathetic activity, effectively mimicking the action of beta blockers.

A fairly recent meta-analysis would seem to confirm the results of the Danish study although differences in terms of pharmacological treatment and differences between the various percutaneous procedures were not studied, making it difficult to extrapolate the impact of beta blockers on outcomes.

 

Is there opposing evidence?

In contrast, a study by Neumann et al. on approximately 74,000 patients demonstrated that discontinuation of beta-blockers 1 year after the infarction event is associated with an increased risk of mortality from all causes and recurrent heart attacks. It should be noted, however, that the study had included patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease and that by excluding this category of patients the association was no longer present. Treatment with beta blockers is in fact relatively contraindicated in patients with asthma and in patients with bronchopneumopathy, the use of these drugs is however reduced despite the beneficial effects demonstrated also in this setting, introducing, in fact, a significant confounding factor.

A recent Korean study also demonstrated that continuing treatment with beta blockers beyond 1 year post heart attack is associated with a reduced rate of death from all causes. In this study, however, there were significant differences between the cohort that did not take beta blockers and the one that took them, in fact in the first group only 69%, 70% and 51% were respectively being treated with aspirin, statins and clopidogrel, unlike the second group in which these drugs were taken respectively in 95%, 95% and 69%, making it difficult to study the real effect of beta-blockers on events.

 

Let's sum it up

Having necessarily to draw conclusions from the scientific evidence available to date, it therefore seems reasonable to start treatment with beta blockers in the most vulnerable post-infarction period, i.e. the first 3 months in all patients with the possibility of possibly extending this period to probably 1 year and reserve long-term treatment only for patients with residual ventricular dysfunction or where heart failure is present, a condition in which beta blockade must be a cornerstone of treatment. These data could therefore, if confirmed by further studies, change clinical practice and this possibility can already be "glimpsed" in the most recent European guidelines which in fact leave significant margins of discretion to the treating doctor on the duration of treatment.

Da:

https://www.centrolottainfarto.com/allnews/impiego-dei-betabloccanti-nel-post-infarto-sono-davvero-necessari/