Referto ecocardiografico: Com’è fatto? Cosa dovrei aspettarmi? / Echocardiogram Report: What Does It Look Like? What Should I Expect?
Referto ecocardiografico: Com’è fatto? Cosa dovrei aspettarmi? / Echocardiogram Report: What Does It Look Like? What Should I Expect?
Segnalato dal Dott. Giuseppe Cotellessa / Reported by Dr. Giuseppe Cotellessa
Sei ti stai chiedendo com’è fatto un referto ecocardiografico in questo articolo avrai tutte le risposte che cerchi. Non si pensa mai a quanto sia importante conoscere a fondo lo strumento principale con cui sia i medici sia gli infermieri orientano la propria peculiare attività clinico-assistenziali in moltissimi reparti e luoghi di cura, il referto. Nello specifico è fondamentale poter rispondere almeno alle seguenti due domande quando ci approcciamo a questo documento:
Che cos’è un referto ecocardiografico?
Quali informazioni mi dovrei aspettare di trovare?
Che cosa è il referto ecocardiografico?
Referto, dal latino referre ovvero riferire, è un atto scritto, ufficiale e definitivo con cui vengono trasmessi i risultati di un esame. È una sintesi, revisionata da uno specialista della metodica e da lui validata per mezzo di una firma autografa, delle informazioni a cui è giunto a conclusione. Non è un semplice rilevare reperti o dati, difatti: “Il reperto diventa referto in seguito all’interpretazione del medico che lo carica di significato informativo” (Angelo Burlina, 1982).
Nello specifico del caso ecocardiografico: “assicurarsi che i dati morfofunzionali raccolti con l’ecografia cardiovascolare siano comunicati in maniera chiara ed efficace ai clinici che utilizzeranno tali informazioni per la gestione dei pazienti. Lo strumento principale (e legalmente valido) per la comunicazione di tali dati è il referto scritto dell’esame ecocardiografico.
Una mancata standardizzazione del referto in ecocardiografia porta ad eccessiva variabilità tra esami di diversi laboratori od, addirittura, provenienti dallo stesso laboratorio ma eseguito da operatori diversi. Il peggior limite, è non riuscire a confrontare l’evoluzione dello stato clinico del paziente in momenti diversi e di rendere perciò gli esami non utilizzabili da parte di medici non ecocardiografisti. Clinici che rischierebbero di prendere decisioni terapeutiche errate sulla base di confusione ed incertezza emersa dalle differenze dei referti.
Quali informazioni mi dovrei aspettare di trovare nel referto ecocardiografico?
È possibile aspettarsi di trovare le stesse informazioni in tutti i referti, a prescindere dalla loro provenienza? Secondo la SIECVI, la principale società scientifica del settore, è possibile e auspicabile in quanto il referto dell’ecocardiogramma è costituito essenzialmente da misure numeriche, descrizioni morfologiche in un certo qual modo ripetitive, valutazioni, dati e stime. In una certa misura, è tutto codificabile in sistemi di refertazione standard.
Secondo le principali società scientifiche internazionali, tra cui anche quella italiana, il referto dovrebbe:
essere leggibile, completo, informativo e standardizzato;
corretto nella forma e nel contenuto tecnico;
fornire informazioni: non ambigue, interpretabili e clinicamente utili.
Inoltre, dovrebbe possedere tre caratteristiche fondamentali, irrinunciabili per discriminare un referto ecocardiografico ideale da un’informazione qualunque scritta in un foglio qualunque:
Dati generali del paziente e dell’esame.
Descrizione morfologica e parametri funzionali delle varie strutture.
Conclusioni diagnostiche.
Come per ogni documento che abbia la pretesa d’informare qualcuno sullo stato clinico del paziente, deve contenere tutti i dati generici (nome, cognome, codice identificativo, data di nascita) e biometrici (età, peso, altezza, BMI,ecc…) utili allo scopo, oltre a data di esecuzione dell’esame, dati clinici, parametri vitali come ritmo e frequenza cardiaca. Quali metodiche sono state usate e che tipo di esame è stato eseguito (ecocardiogramma transtoracico, transesofageo, ecostress fisico o farmacologico, ecc…). La qualità dell’esame e delle immagini dovrebbe essere definita nei seguenti gradi: buona, sufficiente, scadente, inadeguata. Ultimo ma non meno importante, necessario all’ecografista od al sonographer per contestualizzare lo scopo dell’esame, l’indicazione clinica od il sospetto clinico da dissipare e per cui l’esame è stato richiesto.
Dati generali del paziente nel referto ecocardiografico
Descrizione morfologica e parametri funzionali delle varie strutture
In questa parte dovrebbero essere sempre presenti le descrizioni morfologiche delle anomalie riscontrate, funzioni e parametri quanti-qualitativi delle varie strutture cardiovascolari. Le seguenti strutture cardiache dovrebbero essere sempre contenute e valutate anche se rilevate normali, al fine di garantire un monitoraggio seriale dell’evoluzione clinica del paziente (nei link articoli di anatomia cardiaca):
pericardio.
Ogni anomalia riscontrata deve essere definita per morfologia (dilatazione, ipertrofia, stenosi, ecc…), secondo severità emodinamica in tre gradi: lieve, moderata, severa
Descrizioni morfologiche delle anomalie riscontrate
Conclusioni diagnostiche nel referto ecocardiografico
Le conclusioni in un referto medico devono rispondere (o provare a farlo) al quesito diagnostico e, dissipare o confermare i sospetti clinici per cui è stato richiesto l’esame. In caso di più esami, è necessario confrontare le variazioni osservate con le precedenti e segnalarle, soprattutto se significative. Non è indicato riportare nel referto ecocardiografico consigli terapeutici od indicazioni ad altri esami strumentali.
Le conclusioni in un referto ecocardiografico devono rispondere al quesito diagnostico
È necessario allegare le immagini al referto testuale?
Nonostante vengano reperite immagini fisse in un esame strumentale in cui l’analisi è per lo più “dinamica” (il cuore è un organo funzionalmente in costante movimento, vedi ciclo cardiaco), è molto difficile che delle immagini in fotogrammi possano risultare esaustive e fornire più informazioni del testo.
È abitudine allegare alcune immagini quando documentano rilevazioni quantitative (ad esempio la velocità del rigurgito tricuspidalico o il diametro e l’escursione in M-Mode della vena cava inferiore) ma difficilmente immagini di masse o trombi possono aumentare il livello informativo corrente.
Cosa dice la legge in proposito?
Ad oggi non esistono disposizioni di legge per l’esame ecocardiografico, perciò viene usato come riferimento la circolare n.61 del Ministero della Salute “Periodo di conservazione della documentazione sanitaria presso le istituzioni sanitarie pubbliche e private di ricovero e cura”.
Che riporta: “[…] In analogia a quanto stabilito per le radiografie si ritiene che la restante documentazione diagnostica possa essere assoggettata allo stesso periodo di conservazione previsto per le radiografie stesse […]. Ovvero il D.M. 14/2/1997 che obbliga la conservazione a tempo indeterminato dei referti e la conservazione della documentazione iconografica per 10 anni.”
Per ovviare a questo obbligo è necessario rendere disponibile la registrazione completa dell’esame ai pazienti che devono sottoporre l’esame al medico grazie a supporto magnetico, elettronico o digitale e relativo software di visualizzazione.
ENGLISH
If you are wondering what an echocardiographic report looks like, this article will give you all the answers you are looking for. You never think about how important it is to have a thorough understanding of the main tool with which both doctors and nurses direct their specific clinical-care activity in many departments and places of care, the report. Specifically, it is essential to be able to answer at least the following two questions when we approach this document:
What is an echocardiographic report?
What information should I expect to find?
What is an echocardiographic report?
Report, from the Latin referre meaning to report, is a written, official and definitive document with which the results of an examination are transmitted. It is a summary, reviewed by a specialist in the method and validated by him with an autograph signature, of the information he has reached. It is not a simple matter of detecting findings or data, in fact: “The finding becomes a report following the interpretation of the doctor who loads it with informative meaning” (Angelo Burlina, 1982).
Specifically in the echocardiographic case: “ensure that the morphofunctional data collected with cardiovascular ultrasound are communicated clearly and effectively to clinicians who will use this information for patient management. The main (and legally valid) tool for communicating such data is the written report of the echocardiographic examination.”
A lack of standardization of the echocardiography report leads to excessive variability between tests from different laboratories or, even, from the same laboratory but performed by different operators. The worst limitation is not being able to compare the evolution of the patient’s clinical state at different times and therefore making the tests unusable by non-echocardiographers. Clinicians who would risk making incorrect therapeutic decisions based on confusion and uncertainty arising from the differences in the reports.
What information should I expect to find in the echocardiographic report?
Can I expect to find the same information in all reports, regardless of their origin? According to SIECVI, the leading scientific society in the sector, it is possible and desirable since the echocardiogram report is essentially made up of numerical measurements, somewhat repetitive morphological descriptions, assessments, data and estimates. To a certain extent, it can all be codified in standard reporting systems.
According to the main international scientific societies, including the Italian one, the report should:
be legible, complete, informative and standardized;
correct in form and technical content;
provide information: unambiguous, interpretable and clinically useful.
Furthermore, it should possess three fundamental characteristics, essential to distinguish an ideal echocardiographic report from any information written on any sheet of paper:
General data of the patient and the examination.
Morphological description and functional parameters of the various structures.
Diagnostic conclusions.
As with any document that aims to inform someone about the patient's clinical status, it must contain all the generic data (name, surname, identification code, date of birth) and biometric data (age, weight, height, BMI, etc.) useful for the purpose, as well as the date the test was performed, clinical data, vital parameters such as heart rate and rhythm. Which methods were used and what type of test was performed (transthoracic echocardiogram, transesophageal, physical or pharmacological stress echocardiogram, etc.). The quality of the test and images should be defined in the following grades: good, sufficient, poor, inadequate. Last but not least, necessary for the sonographer or sonographer to contextualize the purpose of the test, the clinical indication or clinical suspicion to be dispelled and for which the test was requested. General patient data in the echocardiographic report
Morphological description and functional parameters of the various structures
In this part, there should always be morphological descriptions of the anomalies found, functions and quantitative-qualitative parameters of the various cardiovascular structures. The following cardiac structures should always be contained and evaluated even if found normal, in order to ensure serial monitoring of the patient's clinical evolution (in the links to cardiac anatomy articles):
atria and ventricles;
aorta;
mitral, aortic, tricuspid, pulmonary valve;
pericardium.
Each anomaly found must be defined by morphology (dilation, hypertrophy, stenosis, etc.), according to hemodynamic severity in three degrees: mild, moderate, severe.
Morphological descriptions of the anomalies found
Diagnostic conclusions in the echocardiographic report
The conclusions in a medical report must answer (or try to do so) to the diagnostic question and dispel or confirm the clinical suspicions for which the test was requested. In the case of multiple tests, it is necessary to compare the observed variations with the previous ones and report them, especially if significant. It is not advisable to report therapeutic advice or indications for other instrumental tests in the echocardiographic report.
The conclusions in an echocardiographic report must answer the diagnostic question
Is it necessary to attach images to the text report?
Although still images are found in an instrumental test in which the analysis is mostly “dynamic” (the heart is an organ functionally in constant movement, see cardiac cycle), it is very difficult for images in photograms to be exhaustive and provide more information than the text.
It is customary to attach some images when documenting quantitative findings (for example, the speed of tricuspid regurgitation or the diameter and excursion in M-Mode of the inferior vena cava) but images of masses or thrombi can hardly increase the current information level.
What does the law say about it?
To date there are no legal provisions for echocardiographic examination, therefore the circular n.61 of the Ministry of Health "Period of conservation of health documentation at public and private health institutions for hospitalization and treatment" is used as a reference.
Which states: "[…] In analogy to what is established for x-rays, it is believed that the remaining diagnostic documentation can be subjected to the same conservation period envisaged for the x-rays themselves [...]. That is, the Ministerial Decree 14/2/1997 which requires the indefinite conservation of reports and the conservation of iconographic documentation for 10 years."
To overcome this obligation, it is necessary to make the complete recording of the examination available to patients who must submit the examination to the doctor thanks to magnetic, electronic or digital support and related viewing software.
Da:
https://www.dimensioneinfermiere.it/referto-ecocardiografico-informazioni/
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