Interpretazione dell’ECG: metodo facile per la lettura dell’elettrocardiogramma / ECG Interpretation: An Easy Method for Reading the Electrocardiogram

Interpretazione dell’ECG: metodo facile per la lettura dell’elettrocardiogramma / ECG Interpretation: An Easy Method for Reading the Electrocardiogram

Segnalato dal Dott. Giuseppe Cotellessa / Reported by Dr. Giuseppe Cotellessa

Sei un professionista sanitario e, per motivi lavorativi o di crescita professionale, vuoi imparare a leggere l’ECG? In molti reparti e contesti assistenziali, la capacità di comprendere e interpretare correttamente un elettrocardiogramma è fondamentale per prendersi cura del paziente in modo adeguato.

Ma per poter intervenire nel momento giusto, bisogna prima essere in grado di leggere e interpretare l’elettrocardiogramma, o almeno distinguere un tracciato normale da uno patologico.

Come leggere l’ECG? Imparare l’elettrocardiogramma un passo alla volta.

Un’attenta lettura progressiva dei segni grafici dell’elettrocardiogramma, la comprensione basilare della loro natura ed un’esposizione metodologica delle aritmie dissertate ci renderà in grado di interpretare l’elettrocardiogramma e acquisire, con il tempo e lo studio, la capacità di riconoscere la maggior parte dei ritmi patologici. 

Così come per imparare a leggere, dobbiamo imparare le singole lettere dell’alfabeto, e riuscire a dare un senso alle parole e alle frasi, così per “leggere” l’elettrocardiogramma, e capire cosa vuole dirci il cuore del nostro paziente, è necessario dare un senso al singolo segno grafico che si presenta ai nostri occhi (sottoforma di onde e di tratti nel tracciato).

L’alfabeto del ciclo cardiaco
Ogni evento elettrico che osserviamo nel tracciato corrisponde ad un evento meccanico del ciclo cardiaco. Sarà quindi fondamentale conoscere il significato di ogni singola onda o tratto.

Come ogni suono corrisponde ad una lettera, così ogni segno elettrocardiografico corrisponde ad una fase del ciclo cardiaco. Il ciclo cardiaco, in quanto tale, è un susseguirsi e ripetersi di eventi. Qualunque sia il punto da cui partiamo per descriverlo, lo ritroveremo.

In sintesi, quello che devi sapere è che nell’interpretazione di un elettrocardiogramma ogni evento elettrico che vedi nel tracciato ecg, corrisponde ad un evento meccanico nel cuore.

Qual è il risultato minimo che un infermiere, ma anche un professionista sanitario, o uno studente di medicina e specializzando (e spesso anche medici non specialisti in cardiologia) dovrebbero sempre raggiungere quando ci si approccia al tracciato elettrocardiografico?

• riconoscere efficacemente un ECG patologico con strumenti pratici e rapidi;
• identificare e segnalare segni di possibile patologia al cardiologo o altro specialista competente;
• discriminare situazione di emergenza/urgenza da valutazione differibile (uso adeguato delle risorse)

Il metodo di lettura sequenziale dell’elettrocardiogramma e l’approccio al paziente

È normale, per chi non abbia dimestichezza con la lettura dell’elettrocardiogramma, che tutti questi segni possano apparire come un ghirigori senza significato ma, se impariamo a guardare un aspetto del tracciato alla volta, ecco che tutto comincia ad assumere un senso, e ciò che agli occhi appariva indecifrabile inizia a diventare un cuore che palpita e che vuole dirci qualcosa di sé.

Ma cosa vuol dire leggere in maniera sequenziale il tracciato ecg? Vuol dire appurare ogni singolo tratto, onda elettrica o segno grafico. Uno alla volta. Il metodo classico prevede di seguire in ordine il controllo di:

• Frequenza
• Ritmo
• Onda P
• Intervallo PQ/PR
• Complesso QRS
• Tratto ST
• Onda T
• Intervallo Qtc
• Asse elettrico

Cosa dovremmo valutare prima di leggere l’elettrocardiogramma di un qualsiasi paziente? Almeno questi tre elementi:

• L’ultimo elettrocardiogramma utile, preferibilmente se presente diagnosi del cardiologo. È un ritmo sinusale? Se no, qual è la diagnosi?
• L’anamnesi pregressa e remota del paziente (ad es. presenza di fibrillazioni atriali recidivanti? Blocco di branca o blocchi atrioventricolari di diversi gradi?).
• Diagnosi e attuale quadro clinico (sintomatologia e parametri vitali)

Frequenza

Con frequenza cardiaca si intende il numero di battiti cardiaci al minuto (bpm). Può aumentare o diminuire in base alle richieste dell’organismo.

La maggior parte delle persone che svolge un normale stile di vita presenta una frequenza cardiaca tra i 60 e gli 80 bpm. Possiamo definire questo range di valori come normofrequente o normocardico.

In condizioni di riposo un ritmo inferiore a 50 bpm verrà chiamato bradicardia e un ritmo superiore a 100 bpm, tachicardia. Ricordiamo che, nell’adulto sportivo a riposo, una frequenza al di sotto dei 50 bpm, sarà comunque intesa come bradicardia, ma non dovrebbe, presa singolarmente e decontestualizzata dalla persona, essere considerata patologica poiché dovuta alla maggiore efficienza generale dell’organismo. 

La frequenza cardiaca intrinseca è generata dall’attività autodepolarizzante del nodo senoatriale, ma è il sistema nervoso autonomo che, in base alle richieste generali dell’organismo, la aumenta e la riduce attraverso la stimolazione simpatica e parasimpatica.

Questo denota che, quando ci si approccia al tracciato ecg, la frequenza cardiaca è un’informazione utile solo se si è in grado di contestualizzarlo all’interno della cornice clinica in cui è stato registrato:

• Il paziente è bradicardico? Di nuova insorgenza in un paziente normofrequente o è sempre stata riscontrata in un paziente giovane con un’attività sportiva documentata? È possibile chiedere al paziente stesso o farsi portare documentazione pregressa (un paziente sportivo ha sicuramente in archivio numerose visite cardiologiche e tracciati per le idoneità sportive).
• Tachicardico? È normale se il paziente, in base alle condizioni di partenza, ha svolto un’attività fisica e tende a normalizzarsi con il riposo. Negli altri casi, possiamo considerarlo ancora normale o no? La febbre quando presente, ad esempio, può spiegarla? 

Due metodi rapidi per la misura della frequenza in un ritmo regolare si basano sul conteggio dei quadrati formati da 5 mm della carta millimetrata:

• Metodo A:
  • Contare il numero di cicli (in base agli apici del complesso QRS, vedi figura sopra) all’interno dello “slot”, porzione di spazio indicata nella carta millimetrata ecg, e che corrisponde a tre secondi di eventi nel tempo (o 15 quadrati): moltiplicare il numero dei battiti prima per 2 e poi per 10.
  • Nell’immagine sopra: numero di R in uno slot di tre secondi x 2 ⟶ 5 picchi x 2= 10 ⟶   10 x 10 = frequenza 100 battiti al minuto.
• Metodo B:
  • Contare il numero di quadrati (5 mm cad.) presenti tra un’onda R e la successiva: dividere 300 per il numero trovato.
  • Nell’immagine sopra: 3 quadrati tra R-R →  300/3 = 100 battiti al minuto.

Come dimostrato, i metodi sono equivalenti nella verifica della frequenza cardiaca e l’uso di uno o dell’altro dipende da caso a caso.

A volte un metodo è più utile rispetto all’altro e solo l’esperienza renderà in grado di verificare quando usarne uno piuttosto che l’altro.

Ritmo

Nel contesto dell’esame elettrocardiografico il ritmo può essere definito come la presenza o assenza di regolarità nell’equidistanza tra i vari elementi del tracciato (come gli intervalli R-R). Può essere regolare od irregolare.

Un ritmo sinusale è un ritmo regolare che possiede una regolarità ritmica con variazioni inferiori al 10%, in cui sia presente l’onda P, seguita da un complesso QRS e in cui tutti gli intervalli concordano con i limiti di normalità che definiremo più avanti nell’articolo.

Lievi irregolarità del ritmo (e quindi della frequenza), comuni in molti pazienti, sono generalmente indotte dal respiro. In questo caso parliamo di aritmia sinusale respiratoria e seppure il termine suoni patologico, se compresa all’interno dell’intervallo di tolleranza sopra citato, non lo è, poiché la frequenza cardiaca accelera e decelera fisiologicamente in correlazione dell’inspirazione e dell’espirazione.

Primi segni di un ritmo sinusale

La distanza (vedi immagine sotto) negli intervalli R-R sono sempre equidistanti (inclusa una minima variazione respiratoria compresa nel range accettabile del 10%(100 bpm – 93 bpm).

Se per ogni battito l’onda P è presente e precede un complesso QRS, siamo probabilmente di fronte a un ritmo sinusale. Parleremo di ritmo irregolare quando le distanze negli intervalli R-R non sono equidistanti (considerata la tolleranza del 10% in un ritmo sinusale).

Cambiamenti repentini di frequenza, battiti prematuri seguiti da pause compensatorie, extrasistole, possono interrompere questa regolarità e indurci a supporre che il ritmo sia disturbato nella sua regolarità.

Molte aritmie cardiache disturbano questa regolarità: fibrillazione atriale, blocchi atrioventricolari, e altre ancora. In questi casi, se non è già nota la patologia, deve essere avvertito il cardiologo.

Ad esempio, il riscontro di una patologia come la fibrillazione atriale, deve essere immediatamente trattata (cardioversione elettrica o trattamento farmacologico) in quanto può causare gravi complicanze come l’ictus.

Altre cause di irregolarità di un ritmo sinusale, possono essere le extrasistoli: impulsi causati da focus ectopici in atrio o in ventricolo e che, fuori dal ritmo normale, innescano delle contrazioni spesso inefficaci. La presenza di extrasistoli ventricolari premature, o PVC, può alterare un ritmo regolare provocando pause compensatorie e alterazione della regolarità.

Se non frequenti, sono del tutto innocue e asintomatiche, e la causa, se non per alcune cardiopatie, spesso è reversibile (stress, caffeina).

Quando molto frequenti invece, e quando si alternano costantemente a battiti normali, possono essere sintomatiche di anomalie del ritmo come il bigeminismo o il trigeminismo.

In questo caso le cause possono essere varie, dallo stress alle malattie cardiovascolari, dall’ipokalemia all’ipertiroidismo.

Il riscontro deve essere segnalato e in seguito monitorato fino al suo auspicabile rientro, verificando se è un caso isolato o meno per un eventuale trattamento farmacologico.

Considerazioni e implicazioni cliniche in merito alla frequenza

• Se l’onda P è presente e precede il complesso QRS, siamo davvero certi di essere di fronte a un ritmo sinusale e regolare?
• Ritmo irregolare? Se non è già nota la patologia, deve essere avvertito il cardiologo.
• Extrasistole che alterano un ritmo sinusale, rientrano o no?

Onda P

L’onda P è la prima delle onde analizzate quando ci si approccia alla lettura del tracciato. Rappresenta, elettricamente, i fenomeni meccanici che coinvolgono gli atri, a partire dall’attivazione del nodo senoatriale.

Sebbene in troppi riassumono il ciclo cardiaco in sole due fasi, in una sistole e in una diastole, nella realtà dei fatti è suddiviso in ben sette fasi, in cui l’atrio ha un ruolo proprio poiché detiene una sua fase sistolica denominata “sistole atriale”.

L’onda P rappresenta quindi la depolarizzazione e la trasmissione dell’impulso dal nodo senoatriale, attraverso le vie internodali e il fascio di Bachman, per raggiungere tutto il miocardio atriale, precedendo, a questo punto, la contrazione sistolica di entrambi gli atri.

Cerchiamo l’onda P soprattutto nelle derivazioni che guardano il vettore elettrico venirgli incontro: quindi D1, D2. Questo è dovuto al fatto che il vettore dell’onda P, che origina dal NSA in atrio destro, punta verso il basso e a sinistra, quindi sarà sicuramente positiva in D2, ma è sicuramente negativa in aVR (è la derivazione che vede il vettore allontanarsi).

Considerazioni e implicazioni cliniche in merito all’onda P

Se l’onda P è presente verifichiamo:

• Ad ogni P segua un QRS, ogni QRS sia seguito da un’onda P.
• Verifica la forma e la polarità (positiva o negativa).
• Frequenza: ci sono tante onde P quanti QRS? La frequenza delle onde P è uguale a quella dei complessi QRS?

Se non è presente l’onda P o è irregolare e caotica:

• La presenza di onde caotiche e irregolari, dove invece ci aspettiamo la presenza di un’onda P, dovrebbe far sospettare una fibrillazione atriale.
• La presenza di onde “a dente di sega” chiamate onde F è probabilmente il segno di un flutter atriale.
• l’assenza di onde P e di ritmi irregolari invece, possono essere un segno di un ritmo giunzionale di scappamento:

Alcuni casi in cui valutare l’intervento immediato del medico:

• Se è presente l’onda P ma la sua frequenza è francamente diversa da quella dei complessi QRS è bene allertare un cardiologo per il sospetto di blocchi atrioventricolari, persino una dissociazione atrioventricolare. 
• Se la forma (o la polarità) è ambigua o bizzarra, o varia continuamente è da far valutare ad un cardiologo (segnapassi migrante? Dilatazione atriali? Ecc…).
• Se l’onda P è invertita nelle derivazioni in cui ci aspettiamo di averla positiva o peggio in tutte le derivazioni, andrà valutato se retrocondotta (possibile ritmo giunzionale) o bifasica (dilatazione atriale).
• Tutti i casi in cui l’assenza dell’onda P non è nota.

Intervallo PQ o PR

L’intervallo PQ o intervallo PR è quel segmento grafico-temporale nel tracciato che intercorre tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS. Nel ritmo sinusale, rappresenta il tempo che l’impulso impiega a percorrere il sistema di conduzione: dal nodo senoatriale alla fine delle fibre del Purkinje.

Tuttavia, a livello clinico è importante perché un suo aumento suggerisce un’alterazione della conduzione dell’impulso al di sotto del nodo atrioventricolare.

I valori normali di questo evento dovrebbero essere compresi tra i 3 e i 5 mm, ovvero tra 0,12s 0,2s. Un tempo superiore deve far sospettare uno dei blocchi atrioventricolari.

L’intervallo PQ misura, dall’inizio dell’onda P all’inizio del complesso QRS, quattro millimetri, ovvero 0,16 ms, perfettamente all’interno dei limiti di normalità.

Considerazioni e implicazioni cliniche in merito all’intervallo PQ/PR
La distanza tra l’onda P e l’inizio del complesso QRS è nei limiti?

• Si, la durata dell’intervallo PR è compreso tra 3-5 mm (3-5 quadratini):
  • Com’è la morfologia della linea isoelettrica? Un intervallo PR sopra o sottoslivellato, ovvero che non sosta sulla linea isoelettrica, ma come da figura sotto è alterato, in una o più derivazioni, deve essere valutato da un medico in quanto segno di possibile segno patologico (pericardite, infarto atriale?).
• No, è maggiore di 5 mm:
  • la distanza aumenta o rimane costante? In entrambi i casi possibile BAV? Se non noto deve essere valutato.
• È minore di 3 mm?
  • nell’intervallo PQ è presente onda delta e QRS che appare slargato? Possibile Sindrome di Wolf-Parkinson-White (vedi parte Patologie Cardiache e il 4° esempio di intervallo PQ nella figura XX “Intervallo PQ”).

Complesso QRS

Il complesso QRS è la rappresentazione elettrografica della depolarizzazione ventricolare e quindi della sua contrazione. Per il fatto che la massa del ventricolo destro è nettamente inferiore rispetto a quella del ventricolo sinistro, possiamo affermare che il complesso rappresenti sostanzialmente i vettori miocardici coinvolti nella depolarizzazione ventricolare sinistra.

È formato da 3 onde consecutive (Q↓, R↑, S↓) che insieme rappresentano singolarmente i tre macrovettori ventricolari che si manifestano durante la sistole ventricolare. 

L’onda Q, piccola e negativa, rappresenta la depolarizzazione del setto interventricolare. Il vettore elettrico settale è diretto in basso e verso destra, quindi le derivazioni sinistre come D1 la vedranno allontanarsi e l’onda verrà deflessa sotto la linea isolelettrica, mentre le derivazioni destre come aVR la registrano come una deflessione positiva in quanto il vettore tende ad arrivargli incontro. 

L’impulso, superato il setto e raggiunto il ventricolo, depolarizza il ventricolo dall’apice verso la base (dal basso verso l’alto). Il vettore elettrico della depolarizzazione ventricolare apicale, l’onda R, è diretto verso il basso e a sinistra quindi le derivazioni inferiori (aVF) e sinistre (aVL) la registrano come una deflessione positiva.

Infine l’impulso, terminando il viaggio attraverso le fibre del Purkinje, depolarizza la zona basale del ventricolo, causando un vettore, l’onda S, che va verso sinistra e verso l’alto, in questo modo la derivazione inferiore aVF la registra come negativa. 

Da ciò si determina la varietà di presentazione del complesso QRS nelle derivazioni: ogni singola onda del complesso QRS ha una sua direzione e intensità, ed ogni derivazione la registrerà in base al proprio punto di vista, in ragione di ciò chiameremo il complesso in base a cosa vedremo: RS, QS, ecc…

Considerazioni e implicazioni cliniche in merito al complesso QRS

Un complesso QRS fisiologico è negativo in aVR, positivo in D1,D2, AVF, AVL; l’onda R cresce quasi progressivamente da V1 a V6. La prima cosa da controllare in un complesso QRS è la sua durata che deve essere compresa tra 0,08 – 0,1 ms (2 – 2,5 mm). 

Se la durata del complesso rispetta questo limite, possiamo supporre che l’impulso sia perlomeno sopraventricolare. Se preceduto dall’onda P possiamo essere certi che l’impulso parte dal nodo senoatriale e che ha raggiunto il ventricolo. Con questi pochi concetti, abbiamo gran parte degli strumenti per riconoscere un ritmo sinusale.

La durata del complesso è nei limiti (2 o 2,5 mm)?:

• Si, è stretto.
  • L’impulso è preceduto dall’onda P? È sinusale?
• No, è “slargato”.
• L’impulso è preceduto dall’onda P? Probabilmente parte dall’alto (Blocco di branca) o è una PVC (focus ventricolare)?

Tratto ST

Con tratto ST si definisce quella porzione del segno elettrocardiografico che inizia quando finisce il complesso QRS e termina all’inizio dell’Onda T (l’ultima onda dopo il complesso QRS).

Chiameremo punto J, la fine del complesso QRS e l’inizio del tratto ST. Come si vede dall’immagine, nel primo complesso il tratto ST è normale, nel secondo è sopraslivellato e nel terzo sottoslivellato. 

Considerazioni e implicazioni cliniche in merito al complesso QRS
Prendi un righello e traccia con una matita la linea che sosta sulla isoelettrica, come riportato nell’immagine sopra. Confronta le due linee e cerca di capire se:

• Il tratto ST combacia con la linea isoelettrica, allora non ci sono segni di infarto miocardico (il che non esclude la patologia a prescindere, potrebbero non essere ancora visibili all’ECG).
• Il tratto ST presenta nuove alterazioni di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica in almeno due derivazioni contigue e territoriali (es. anteriori). Se il pz è giovane e senza fattori di rischio per IMA, un sopraST in tutte le derivazioni dovrebbe far sospettare una pericardite piuttosto che un infarto esteso su tutte le pareti cardiache. Necessità di immediata valutazione medica in ogni caso.

Onda T

L’onda T è la piccola onda simmetrica appena dopo il complesso QRS. Rappresenta la ripolarizzazione ventricolare: il suo vettore è direzionato verso il basso e a sinistra, a volte di bassa intensità, potrebbe non essere visualizzabile e positiva in tutte le derivazioni. 

Positiva nella maggior parte delle derivazioni, è sicuramente negativa in aVR ma può presentarsi fisiologicamente negativa in V1 e in V2.

Grande varietà di presentazione in persone diverse rendono la sua analisi difficile, il consiglio è quello di disporre di un tracciato già valutato da un cardiologo per confrontarlo con i successivi.

Ciò che è fondamentale analizzare nel tracciato riguardo l’onda T è la sua polarità, ovvero se si trova sopra o sotto la linea isoelettrica, e la sua morfologia, rispetto ai precedenti tracciati. La polarità e la morfologia dell’onda T

Considerazioni e implicazioni cliniche in merito all’onda T

Ciò che è fondamentale analizzare nel tracciato riguardo l’onda T è la sua polarità, ovvero se si trova sopra o sotto la linea isoelettrica, e la sua morfologia, rispetto ai precedenti tracciati. La polarità e la morfologia dell’onda T:

• generalmente positiva nella maggior parte delle derivazioni;
• fisiologicamente negativa in alcune derivazioni in rapporto a sesso ed età;
• se negativa in tutte le derivazioni o almeno in due derivazioni contigue e territoriali, quando in precedenza positiva, siamo di fronte ad una possibile suggestione di ischemia, a maggior ragione se accompagnata da dolore toracico o altro sintomo tipico (ma anche atipico), è bene segnalarlo.
• se la morfologia è alterata, valutare se appuntita, negativa, gobba successiva ad una pausa; anche in questi casi segnalare se non già noto.

Intervallo QT

L’intervallo QT rappresenta il periodo dall’inizio della depolarizzazione ventricolare (inizio complesso QRS) alla fine della ripolarizzazione (fine onda T), ed esprime il tempo che i ventricoli impiegano per depolarizzarsi e ripolarizzarsi. I valori normali sono compresi tra 300 e 440 ms, ma è bene ricordare che l’Intervallo QT deve essere indicizzato in base alla frequenza (QTc), maggiore è la frequenza minore sarà l’intervallo QT. Per definirlo allungato è necessario apprendere una formula molto complessa, la cosiddetta formula di Bazett, la cui conoscenza esula dagli obiettivi di questo articolo. 

Per una grossolana e veloce individuazione di un intervallo QT normale (considerati i limiti del metodo), si può usare, invece questo metodo spannometrico:

In caso contrario dobbiamo considerare la possibilità di una sindrome del QT allungato, condizione che può essere ereditaria o acquisita. Nel primo caso è dovuta ad alterazioni genetiche dei canali ionici che provocano un malfunzionamento del trasporto degli ioni coinvolti nei processi di polarizzazione cellulare, mentre nel secondo caso i responsabili potrebbero essere alcuni trattamenti farmacologici (come gli antipsicotici) che provocano un aumento iatrogeno del QT. 
In entrambi i casi, un intervallo QT allungato predispone al rischio di aritmie maligne, a causa dell’aumento della fase di vulnerabilità (l’onda T) in cui un eventuale extrasistole ventricolare può innescare tachicardie ventricolari, torsioni di punte e fibrillazioni ventricolari. Questo fenomeno è chiamato “R su T”.

Asse elettrico

L’analisi dell’asse cardiaco è uno dei passaggi più difficili in chi si appresta alla lettura e all’interpretazione dell’elettrocardiogramma. In sostanza, indica la direzione della somma di tutti i vettori elettrici che coinvolgono i fenomeni elettromeccanici cardiaci. Alterazioni rispetto la norma che non siano già note andranno segnalate. Per misurare la direzione dell’asse cardiaco sul piano frontale, si usa il sistema di riferimento esassiale o di Cabrera B1: una convenzione con cui si descrive un diagramma con 12 direzioni e relativo angolo d’asse.

Un asse elettrico normale è compreso tra -30° (coincidente con aVL) e + 90° (coincidente con aVF). Una deviazione da questo range nel tracciato dell’adulto, deve essere valutato dal cardiologo in quanto suggestivo di patologie cardiache di diversa natura.
Per una valutazione rapida di un asse elettrico normale esistono diversi metodi spannometrici e in una certa misura approssimativi che comunque hanno dimostrato una loro utilità nell’esperienza clinica degli operatori sanitari che li impiegano. Il metodo più rapido e che non implica analisi approfondite che esulano da una rapida interpretazione dell’elettrocardiogramma è quello che segue.

Come individuare un asse elettrico normale
Se al tracciato ECG le derivazioni D1 e AvF sono positive (sopra la linea isoelettrica) allora possiamo presupporre che l’asse elettrico sia normale, altrimenti è da valutare.

Nel caso e considerato che, entrambi sono positivi, il vettore elettrico somma non può che essere compreso tra queste due derivazioni (tra 0° e +90°) e quindi può essere definito normale. In caso contrario, valutiamo un’ulteriore possibilità:

• se l’onda R è positiva in D1 ma è negativa in aVF, verificare D2: se anche in questa derivazione è positiva possiamo presupporre che sia normale perché l’asse è direzionato tra D1 e D2 (0° e +60°), 
• se anche in D2 è negativa, e in tutti gli altri casi, l’asse elettrico andrà valutato da un esperto perché probabilmente il vettore è deviato a destra o sinistra.

ENGLISH

Are you a healthcare professional and, for work or professional development reasons, want to learn how to read an ECG? In many departments and healthcare settings, the ability to correctly understand and interpret an electrocardiogram is essential for proper patient care.

But to be able to intervene in the right time, you must first be able to read and interpret the electrocardiogram, or at least distinguish a normal tracing from an abnormal one.

How to read an ECG? Learn the electrocardiogram one step at a time.

A careful, progressive reading of the electrocardiogram's graphical signs, a basic understanding of their nature, and a methodological explanation of the arrhythmias discussed will enable us to interpret the electrocardiogram and acquire, with time and study, the ability to recognize most pathological rhythms.

Just as learning to read requires learning the individual letters of the alphabet and being able to make sense of words and sentences, so too, to "read" an electrocardiogram and understand what our patient's heart is telling us, we need to make sense of the individual graphic signs presented to us (in the form of waves and lines in the tracing).

The Alphabet of the Cardiac Cycle

Every electrical event we observe in the tracing corresponds to a mechanical event in the cardiac cycle. It is therefore essential to know the meaning of each individual wave or line.

Just as each sound corresponds to a letter, each electrocardiographic sign corresponds to a phase of the cardiac cycle. The cardiac cycle, as such, is a succession and repetition of events. Whatever point we start from to describe it, we will find it again.

In short, what you need to know is that when interpreting an electrocardiogram, every electrical event you see in the ECG trace corresponds to a mechanical event in the heart.

What is the minimum goal that a nurse, but also a healthcare professional, a medical student, or a resident (and often even non-cardiology physicians) should always achieve when approaching an ECG?

Effectively recognize an abnormal ECG with practical and rapid tools;

Identify and report signs of possible pathology to the cardiologist or other competent specialist;

Distinguish between an emergency/urgent situation and a deferrable assessment (appropriate use of resources)

The sequential ECG reading method and the patient approach

It's normal for those unfamiliar with ECG reading to think that all these signs might seem like meaningless squiggles. But if we learn to look at one aspect of the tracing at a time, everything begins to make sense, and what seemed indecipherable to the naked eye begins to become a beating heart that wants to tell us something about itself.

But what does it mean to read an ECG sequentially? This means examining every single trait, electrical wave, or graphic sign. One at a time. The classic method involves checking the following in order:

Frequency

Rhythm

P wave

PQ/PR interval

QRS complex

ST segment

T wave

QTC interval

Electrical axis

What should we evaluate before reading any patient's electrocardiogram? At least these three elements:

The latest available electrocardiogram, preferably if diagnosed by a cardiologist. Is it sinus rhythm? If not, what is the diagnosis?

The patient's past and past medical history (e.g., presence of recurrent atrial fibrillation? Bundle branch block or atrioventricular block of various degrees?).

Diagnosis and current clinical picture (symptoms and vital signs)

Frequency

Heart rate refers to the number of heartbeats per minute (bpm). It can increase or decrease based on the body's needs.

Most people with a normal lifestyle have a heart rate between 60 and 80 bpm. We can define this range as normal heart rate or normocardial.

At rest, a heart rate below 50 bpm is considered bradycardia, and a heart rate above 100 bpm is considered tachycardia. Remember that, in an athletic adult at rest, a heart rate below 50 bpm is still considered bradycardia, but should not, taken individually and decontextualized for the individual, be considered pathological because it is due to the increased overall efficiency of the body.

Intrinsic heart rate is generated by the autodepolarizing activity of the sinoatrial node, but it is the autonomic nervous system that, based on the body's general needs, increases and decreases it through sympathetic and parasympathetic stimulation.

This means that, when approaching an ECG trace, heart rate is useful information only if it is contextualized within the clinical context in which it was recorded:

Is the patient bradycardic? Is it a new onset in a patient with normal heart rate, or has it always been observed in a young patient with documented sports activity? You can ask the patient or obtain previous documentation (an athlete will certainly have numerous cardiology visits and sports fitness tracings in their archives).

Tachycardic? This is normal if the patient, based on their initial conditions, has performed physical activity and tends to normalize with rest. In other cases, can we still consider it normal or not? For example, can a fever, if present, explain it?

Two quick methods for measuring heart rate in a regular rhythm are based on counting 5-mm squares of graph paper:

Method A:

Count the number of cycles (based on the apexes of the QRS complex, see figure above) within the "slot," the portion of space indicated on the ECG graph paper, which corresponds to three seconds of events in time (or 15 squares): multiply the number of beats first by 2 and then by 10.

In the image above: number of R waves in a three-second slot x 2 ⟶ 5 peaks x 2 = 10 ⟶ 10 x 10 = heart rate 100 beats per minute.

Method B:

Count the number of squares (5 mm each) between one R wave and the next: divide 300 by the number found.

In the image above: 3 squares between R-R → 300/3 = 100 beats per minute.

As demonstrated, the methods are equivalent in assessing heart rate, and the use of one or the other depends on a case-by-case basis.

Sometimes one method is more useful than the other, and only experience will determine when to use one over the other.

Rhythm

In the context of an electrocardiogram, rhythm can be defined as the presence or absence of regularity in the equidistance between the various elements of the waveform (such as R-R intervals). It can be regular or irregular.

A sinus rhythm is a regular rhythm with rhythmic regularity with variations of less than 10%, in which a P wave is present, followed by a QRS complex, and in which all intervals agree with the normal limits, which we will define later in the article.

Mild irregularities in rhythm (and therefore in heart rate), common in many patients, are generally induced by respiration. In this case, we're talking about respiratory sinus arrhythmia, and although the term sounds pathological, if it falls within the tolerance range mentioned above, it isn't, since the heart rate physiologically accelerates and decelerates in correlation with inspiration and expiration.

Early Signs of Sinus Rhythm

The distances (see image below) in the R-R intervals are always equidistant (including a minimal respiratory variation within the acceptable range of 10% (100 bpm – 93 bpm).

If the P wave is present for each beat and precedes a QRS complex, we are likely dealing with sinus rhythm. We speak of irregular rhythm when the distances in the R-R intervals are not equidistant (considering the 10% tolerance for sinus rhythm).

Sudden changes in rate, premature beats followed by compensatory pauses, and extrasystoles can disrupt this regularity and lead us to assume that the rhythm is disturbed.

Many cardiac arrhythmias disrupt this regularity: atrial fibrillation, atrioventricular block, and others. In these cases, if the condition is not already known, a cardiologist should be notified.

For example, the detection of a condition such as Atrial fibrillation must be treated immediately (electrical cardioversion or pharmacological treatment) as it can cause serious complications such as stroke.

Other causes of irregular sinus rhythm include extrasystoles: impulses caused by ectopic foci in the atrium or ventricle that, outside of the normal rhythm, trigger contractions that are often ineffective. The presence of premature ventricular extrasystoles, or PVCs, can disrupt a regular rhythm, causing compensatory pauses and impaired regularity.

If infrequent, they are completely harmless and asymptomatic, and the cause, except for certain heart conditions, is often reversible (stress, caffeine).

When very frequent, however, and when they constantly alternate with normal beats, they can be symptomatic of rhythm abnormalities such as bigeminy or trigeminy.

In this case, the causes can be varied, from stress to cardiovascular disease, from hypokalemia to hyperthyroidism.

Any such finding should be reported and subsequently monitored until its expected resolution, determining whether it is an isolated case or not, and considering possible pharmacological treatment.

Considerations and Clinical Implications Regarding Rate

If the P wave is present and precedes the QRS complex, are we really sure we're dealing with regular sinus rhythm?

Irregular rhythm? If the condition isn't already known, a cardiologist should be notified.

Do extrasystoles that alter sinus rhythm return to normal or not?

P Wave

The P wave is the first wave analyzed when reading the tracing. It electrically represents the mechanical phenomena affecting the atria, starting with the activation of the sinoatrial node.

Although too many people summarize the cardiac cycle in just two phases, systole and diastole, in reality it is divided into seven phases, in which the atrium plays a specific role, having its own systolic phase, called "atrial systole."

The P wave therefore represents the depolarization and transmission of the impulse from the sinoatrial node, through the internodal pathways and Bachman's bundle, to reach the entire atrial myocardium, preceding, at this point, the systolic contraction of both atria.

We look for the P wave especially in the leads that face the electrical vector toward it: therefore, leads I and II. This is due to the fact that the P wave vector, originating from the SA node in the right atrium, points downward and to the left, so it will certainly be positive in leads II, but it is certainly negative in aVR (it is the lead that sees the vector moving away).

Clinical Considerations and Implications for the P Wave

If the P wave is present, we verify:

Every P is followed by a QRS complex, and every QRS complex is followed by a P wave.

Check the shape and polarity (positive or negative).

Frequency: Are there as many P waves as QRS complexes? Is the frequency of the P waves the same as that of the QRS complexes?

If a P wave is absent or irregular and chaotic:

The presence of chaotic and irregular waves, where we would expect a P wave, should raise suspicion of atrial fibrillation.

The presence of "sawtooth" waves called F waves is likely a sign of atrial flutter.

The absence of P waves and irregular rhythms, however, may be a sign of a junctional escape rhythm:

Some cases in which immediate medical intervention is considered:

If a P wave is present but its frequency is significantly different from that of the QRS complexes, it is advisable to consult a cardiologist for suspected atrioventricular block, even atrioventricular dissociation.

If the shape (or polarity) is ambiguous or bizarre, or constantly changing, it should be evaluated by a cardiologist (migrating pacemaker? Atrial dilation? Etc.).

If the P wave is inverted in leads where we expect it to be positive, or worse in all leads, it should be assessed for retroconduction (possible junctional rhythm) or biphasic (atrial dilation).

All cases in which the absence of the P wave is unknown.

PQ or PR Interval

The PQ interval, or PR interval, is the graphical-temporal segment in the tracing between the start of the P wave and the start of the QRS complex. In sinus rhythm, it represents the time it takes the impulse to travel through the conduction system: from the sinoatrial node to the end of the Purkinje fibers.

However, it is clinically important because an increase in this interval suggests impaired conduction below the atrioventricular node.

Normal values ​​for this event should be between 3 and 5 mm, or between 0.12 s and 0.2 s. A longer time should raise suspicion of atrioventricular block.

The PQ interval measures four millimeters, or 0.16 ms, from the start of the P wave to the start of the QRS complex, perfectly within normal limits.

Clinical considerations and implications regarding the PQ/PR interval

Is the distance between the P wave and the start of the QRS complex within normal limits?

Yes, the PR interval duration is between 3-5 mm (3-5 squares):

What is the morphology of the isoelectric line? A PR interval that is above or below the isoelectric line, that is, one that does not remain on the isoelectric line but is altered in one or more leads, as shown in the figure below, should be evaluated by a physician as it is a sign of possible pathology (pericarditis, atrial infarction?).

No, it is greater than 5 mm:

Does the distance increase or remain constant? In both cases, is AV block possible? If unknown, it should be evaluated.

Is it less than 3 mm?

Is there a delta wave in the PQ interval and a widened QRS? Possible Wolf-Parkinson-White Syndrome (see the Cardiac Pathologies section and the 4th example of a PQ interval in figure XX “PQ Interval”).

QRS Complex

The QRS complex is the electrographic representation of ventricular depolarization and therefore of its contraction. Since the mass of the right ventricle is significantly lower than that of the left ventricle, we can say that the complex essentially represents the myocardial vectors involved in left ventricular depolarization.

It is composed of three consecutive waves (Q↓, R↑, S↓), which together represent the three ventricular macrovectors that occur during ventricular systole.

The small, negative Q wave represents the depolarization of the interventricular septum. The septal electrical vector is directed downward and to the right, so left-sided leads like Lead I will see it moving away and the wave will be deflected below the isoelectric line, while right-sided leads like aVR will register it as a positive deflection as the vector tends to approach it.

The impulse, having passed the septum and reached the ventricle, depolarizes the ventricle from apex to base (bottom to top). The electrical vector of the apical ventricular depolarization, the R wave, is directed downward and to the left, so the inferior (aVF) and left (aVL) leads register it as a positive deflection.

Finally, the impulse, completing its journey through the Purkinje fibers, depolarizes the basal region of the ventricle, causing a vector, the S wave, to the left and upward, so the inferior (aVF) lead registers it as negative.

This determines the variety of QRS complex presentation in leads: each individual QRS wave has its own direction and intensity, and each lead will record it according to its own perspective. Therefore, we will name the complex based on what we see: RS, QS, etc.

Clinical considerations and implications regarding the QRS complex

A physiological QRS complex is negative in aVR, positive in leads I, II, AVF, and AVL; the R wave increases almost progressively from lead V1 to lead V6. The first thing to check in a QRS complex is its duration, which must be between 0.08 and 0.1 ms (2 and 2.5 mm).

If the duration of the complex respects this limit, we can assume that the impulse is at least supraventricular. If preceded by the P wave, we can be certain that the impulse originated from the sinoatrial node and has reached the ventricle. With these few concepts, we have most of the tools to recognize sinus rhythm.

Is the duration of the complex within normal limits (2 or 2.5 mm)?

Yes, it is narrow.

Is the impulse preceded by the P wave? Is it sinusoidal?

No, it is "widened."

Is the impulse preceded by the P wave? Does it probably start high (bundle branch block) or is it a PVC (ventricular focus)?

ST Segment

The ST segment is defined as the portion of the electrocardiogram that begins where the QRS complex ends and ends at the beginning of the T wave (the last wave after the QRS complex).

We will call the end of the QRS complex and the beginning of the ST segment the J point. As you can see from the image, in the first complex the ST segment is normal, in the second it is elevated, and in the third it is depressed.

Clinical Considerations and Implications for the QRS Complex

Take a ruler and draw a line with a pencil that rests on the isoelectric line, as shown in the image above. Compare the two lines and determine whether:

The ST segment coincides with the isoelectric line, meaning there are no signs of myocardial infarction (which does not necessarily rule out the condition; they may not yet be visible on the ECG).

The ST segment shows new changes 1 mm above or below the isoelectric line in at least two contiguous and territorial leads (e.g., anterior). If the patient is young and without risk factors for AMI, an ST elevation in all leads should raise suspicion of pericarditis rather than a widespread infarction affecting all cardiac walls. Immediate medical evaluation is required in any case.

T Wave

The T wave is the small, symmetrical wave immediately after the QRS complex. It represents ventricular repolarization: its vector is directed downward and to the left, sometimes of low intensity, and may not be visible and positive in all leads.

Positive in most leads, it is certainly negative in aVR but can be physiologically negative in V1 and V2.

The wide variety of presentations in different individuals makes its analysis difficult; it is advisable to have a tracing already evaluated by a cardiologist to compare it with subsequent tracings.

What is crucial to analyze in the T-wave tracing is its polarity—that is, whether it is above or below the isoelectric line—and its morphology compared to previous tracings. T-wave polarity and morphology

Clinical considerations and implications regarding the T-wave

What is crucial to analyze in the T-wave tracing is its polarity—that is, whether it is above or below the isoelectric line—and its morphology compared to previous tracings. T-wave polarity and morphology

Clinical considerations and implications regarding the T-wave

What is crucial to analyze in the T-wave tracing is its polarity—that is, whether it is above or below the isoelectric line—and its morphology compared to previous tracings. T-wave polarity and morphology:

generally positive in most leads;

physiologically negative in some leads depending on gender and age;

if negative in all leads or at least in two adjacent and regional leads, when previously positive, this suggests a possible indication of ischemia, especially if accompanied by chest pain or other typical (but also atypical) symptoms; it is important to report this.

If the morphology is altered, assess whether it is pointed, negative, or has a hump following a pause; in these cases, report if not already known.

QT Interval

The QT interval represents the period from the beginning of ventricular depolarization (start of the QRS complex) to the end of repolarization (end of the T wave), and expresses the time it takes the ventricles to depolarize and repolarize. Normal values ​​range between 300 and 440 ms, but it is important to remember that the QT interval must be indexed based on the frequency (QTc); the higher the frequency, the shorter the QT interval. To define a prolonged QT interval, it is necessary to learn a very complex formula, the so-called Bazett formula, which is beyond the scope of this article.

For a quick and rough identification of a normal QT interval (given the limitations of the method), this approximate method can be used instead:

Otherwise, we must consider the possibility of prolonged QT syndrome, a condition that can be hereditary or acquired. In the former case, it is due to genetic alterations in ion channels that cause a malfunction in the transport of ions involved in cell polarization processes, while in the latter case, the culprits could be certain pharmacological treatments (such as antipsychotics) that cause an iatrogenic increase in the QT interval.

In both cases, a prolonged QT interval predisposes to the risk of malignant arrhythmias, due to the increased vulnerability phase (the T wave) in which a ventricular extrasystole can trigger ventricular tachycardia, torsades de pointes, and ventricular fibrillation. This phenomenon is called "R on T."

Electrical Axis

Analyzing the cardiac axis is one of the most difficult steps for anyone learning to read and interpret an electrocardiogram. Essentially, it indicates the direction of the sum of all electrical vectors involved in cardiac electromechanical phenomena. Any deviations from the normal that are not already known must be reported. To measure the direction of the cardiac axis in the frontal plane, the hexaxial or Cabrera B1 reference system is used: a convention that describes a diagram with 12 directions and their corresponding axis angles.

A normal electrical axis is between -30° (coinciding with aVL) and +90° (coinciding with aVF). Any deviation from this range in an adult's tracing must be evaluated by a cardiologist as it suggests various cardiac pathologies.

For a rapid assessment of a normal electrical axis, several methods exist that are both approximate and somewhat general, but have nevertheless proven useful in the clinical experience of healthcare professionals who use them. The quickest method, which does not require in-depth analysis beyond a quick interpretation of the electrocardiogram, is the following.

How to identify a normal electrical axis

If leads D1 and AvF are positive (above the isoelectric line) on the ECG tracing, then we can assume the electrical axis is normal; otherwise, it must be evaluated.

If, and given that, both leads are positive, the sum of the electrical vectors can only be between these two leads (between 0° and +90°) and can therefore be defined as normal. Otherwise, let's consider another possibility:

If the R wave is positive in lead I but negative in aVF, check lead 2. If it is also positive in this lead, we can assume it is normal because the axis is directed between lead 1 and lead 2 (0° and +60°).

If it is also negative in lead 2, and in all other cases, the electrical axis should be evaluated by an expert because the vector is likely skewed to the right or left.

Da:

https://www.dimensioneinfermiere.it/come-leggere-l-ecg-metodo-imparare-elettrocardiogramma/